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______市______区人力资源和社会保障局:
____与____有限公司存在事实劳动关系,是该公司员工。在20____年__月起便在____公司工作,负责产品销售。____公司经常指派延____在外地出差,对其产品进行推广。20____年____月____日(周一)晚21时15分,延____在山东省安丘市工作期间,发生交通事故,经抢救无效死亡。
根据国务院《工伤保险条例》(国务院令第586号)第三章第十四条(五)“因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的”的规定,受害职工延____符合此项规定,特申请为认定为工伤。
申请人:______
________年__月__日
委托人:________身份证号:________
被委托单位:______被委托单位经办人员:________身份证号:________
委托事项:代为办理工伤认定相关事宜。委托权限:
1、代为提交有关材料;
2、代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。
委托人签名(按指印)被委托单位盖章:______
委托人电话:__________
委托单位经办人电话:________
委托日期:________年____月____日
XX人力资源和社会保障局:
关于XX工伤认定一案,依照法律规定,特委托XXX(性别XX,年龄XX,工作单位XX,住址XX,联系电话XX)为我方的代理人。
委托代理权限如下(以画圈或打钩方式确认代理权限):
1、提交工伤认定申请材料;
2、签收相关法律文书;
3、办理其他各项相关事宜。
代理人在委托权限内的代理行为,委托人均予承认,并承担法律责任。
委托人:(印章)受委托人:(签名或盖章)
xx年x月x日
委托人联系地址:_________________
委托人联系电话:_________________单位委托
用人单位意见:_________________同意作为本单位经办人办理____的工伤认定、劳动能力鉴定等有关事项。
用人单位:_________________(盖章)
____年____月____日
本人,于XXXX年X月X日在工作中受伤,因身体原因,行动不便,现委托前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜,请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名:性别:XXXX
联系电话:XXXX
工作单位及职务:XXXXX
经常居住地:XXXX
委托权限:申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人:XXX
日期:XXXX年X月X日
受委托人:XXX
日期:XXXX年X月X日
工伤认定授权委托书如下:
劳动和社会保障局:
我单位职工于年月日因发生事故,现委托(身份证号码:;联系电话:;送达地地:)
前往贵局处理有关事宜。
委托事项:
□申请工伤认定;
□签收工伤认定相关文书;
□其他委托事项:
1.
2.
3.
委托人签章:……………………公司
受委托人签章:
20xx年8月18日
拓展阅读:申请工伤认定有哪些注意事项?
职工因公受伤需要申请工伤认定,那么申请工伤认定有哪些注意事项呢?
申请工伤认定首先是要注意时效问题。《工伤保险条例》明确规定:“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇特殊情况,经报劳动保障行政部门同意,申请时限可以适当延长。”“用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。”
很多务工人员认为在工作中受伤,单位就要认定他为工伤,不知道要向有关部门提出申请工伤认定。有些单位的老板在工人受伤后不及时申请工伤认定,员工也不去申请,待时效过后工人才到处上访。律师提醒,劳动者通过行政复议、行政诉讼等法律途径维护自身合法权益,或者申请工伤认定、职业病诊断与鉴定等,一定要注意在法定的时限内提出申请。如果超过了法定时限,有关申请可能不会被受理,致使自身权益难以得到保护。
申请工伤认定其次是要与用人方订立书面合同。《中华人民共和国劳动法》明确规定,劳动合同是劳动者与用人单位确立劳动关系、明确双方权利和义务的协议,建立劳动关系应当订立劳动合同。一是由于双方没有签订劳动合同,劳动者必须通过其他途径证明其与用人单位之间存在劳动关系,如果劳动者不能证明其与用人单位之间存在劳动关系,则其各种劳动保障权益将难以得到保护。二是如果劳动者与用人单位没有签订劳动合同,则劳动者难以证明双方有关工资等事项的一些口头约定,致使这些双方口头约定的劳动保障权益难以得到保护。
很多务工人员打工不知道要签劳动合同,律师提醒,尽管与用人单位存在事实劳动关系的劳动者,也依法享有劳动保障权利,但是,如果劳动者与用人单位之间没有签订劳动合同,劳动者的权益仍然有可能难以得到全面保护。
申请工伤认定第三是要注意保留相关证据。《工伤保险条例》第十八条规定,提出工伤认定申请应当提交下列材料:(一)工伤认定申请表;(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。此外,工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
劳动者通过劳动保障监察、劳动争议仲裁、行政复议等法律途径维护自身合法权益,或者申请工伤认定、职业病诊断与鉴定等,都需要提供证明自己主张或案件事实的'证据。如果劳动者不能提供有关证据,可能会影响自身权益。因此,法官提醒,劳动者在平时的工作中应注意保留有关证据包括:1、来源于用人单位的证据,如与用人单位签订的劳动合同或者与用人单位存在事实劳动关系的证明材料、工资单、用人单位签订劳动合同时收取押金等的收条、用人单位解除或终止劳动关系通知书、出勤记录等;2、来源于其他主体的证据,如职业中介机构的收费单据;3、来源于有关社会机构的证据,如发生工伤或职业病后的医疗诊断证明或者职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书、向劳动保障行政部门寄出举报材料等的邮局回执;4、来源于劳动保障部门的证据,如劳动保障部门告知投诉受理结果或查处结果的通知书等。
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