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本人,于______在工作中受伤,因身体原因,行动不便,现委托前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜,请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名:______
性别:______
联系电话:______
工作单位及职务:______
经常居住地:______
委托权限:申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人:______
20____年____月____日
受委托人:______
20____年____月____日
人力资源和社会保障局:
我单位职工于________年__月__日因发生事故,现委托(身份证号码:________;联系电话:__________;送达地址:________)前往贵局处理有关事宜。
委托事项:□事故报告;
□代表单位接受有关调查;□申请工伤认定;
□签收工伤认定相关文书;□其他委托事项:
单位法定代表人或负责人签名:________(单位公章)
受委托人签章:________
________年__月__日
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