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委托人：____________
身份证号：_______________
被委托单位：____________
委托事项：
代为办理工伤认定相关事宜。
委托权限：
1、代为提交有关材料；
2、代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。
委托人签名（按指印）：____________
被委托单位盖章：____________
___________年______月______日
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