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人力资源和社会保障局:
本人(身份证号码:XXXXXX)于XXXX年X月X日因发生事故,现委托(身份证号码:XXXXX;联系电话:XXXXX;送达地址:XXXX;)前往贵局处理有关事宜。
委托事项:□事故报告;□申请工伤认定;
□签收工伤认定相关文书;□其他委托事项:
委托人签章:XXXX
受委托人签章:XXXX
XXXX年X月X日
根据有关法律规定,现委托(单位)权全代表我方(受伤害职工姓名:)参加工伤认定行政确认活动、办理工伤保险金理赔和补充工伤保险金理赔手续(理赔所得归单位所有)。单位经办人如下:
姓名:
性别:
身份证号码:
所属部门:
职务:
办公电话:
手机:
单位地址:
邮政编码:
委托事项和权限:
有权代为提出工伤认定申请;有权代为签收工伤认定相关法律文书。有权代为办理工伤保险金理赔手续。
委托人(受伤害职工方签字、手印):
受委托单位(盖章)
受委托单位经办人(签字、手印):
20xx年xx月xx日
附:受委托人的身份证复印件
_______人力资源和社会保障局:
我单位职工_______(身份证号:______________)于_______年____月____日因工作中意外受伤,现委托我单位职工_______(身份证号:______________;联系电话:______________)前往贵局办理工伤认定相关事宜。
单位法人签字:______________
受委托人签字:______________
_______年____月____日