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（工伤职工或供养亲属）现委托（用人单位）的（被委托人）办理（工伤职工）的工伤保险待遇的.事宜。代理权限：全权代理，代领工伤保险待遇。
委托人：（受伤人员签字、手印）
被委托人：（签字、手印）
用人单位法人签字、盖公章
20xx年x月x日
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