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XXXX人力资源和社会保障局：
本人XX，于XX在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托XX前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名：XXXX
性别：XX
联系电话：XXXX
工作单位及职务：XXXX
经常居住地：XXXX
委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人：XXXX
日期：XX年XX月XX日
受委托人：XXXX
日期：XX年XX月XX日