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__________人力资源和社会保障局:
关于_________工伤认定一案,依照法律规定,特委托_________(性别______,年龄________,工作单位____________________________,住址______________________,联系电话______________)为我方的代理人。
委托代理权限如下(以画圈或打钩方式确认代理权限):
1、提交工伤认定申请材料;
2、签收相关法律文书;
3、办理其他各项相关事宜。
代理人在委托权限内的代理行为,委托人均予承认,并承担法律责任。
委托人:__________(印章)
受委托人:__________(签名或盖章)
__________年__________月__________日
番禺区劳动和社会保障服务中心:
我单位现指派职工____________到贵中心办理受伤职工____________(身份证号码:________________________)办理:
□申请工伤认定手续;
□签领工伤认定结论相关文书。
特此证明!
用人单位盖章:____________
受委托人:____________
日期:20____年____月____日
委托人:__________
被委托人:______________
委托人因________________________,现委托________(身份证号:__________________)为工伤事务代理人。
授权其权限为:
1、负责提出(或办理)工伤认定申请、撤销工伤认定申请、提交工伤认定申请各种材料、提出(或办理)劳动能力鉴定申请等。
2、负责签收各种工伤认定、劳动能力鉴定等法律文书。
委托人:________
受委托人:______
________年_____月_____日
根据有关法律规定,现委托(单位)权全代表我方(受伤害职工姓名)参加工伤认定行政确认活动、办理工伤保险金理赔和补充工伤保险金理赔手续(理赔所得归单位所有)。单位经办人如下:
姓名:____,性别:_,身份证号码:__;所属部门:_,职务:_;办公电话:__,手机:__;单位地址:_,邮政编码:_;委托事项和权限:_
有权代为提出工伤认定申请;有权代为签收工伤认定相关法律文书。有权代为办理工伤保险金理赔手续。
委托人(受伤害职工方签字、手印):
受委托单位(盖章)
受委托单位经办人(签字、手印):
20__年_月_日
附:受委托人的身份证复印件
委托人:_________________姓名、男(女)、现年几岁(也可写出生______年____月____日)、汉族、职业,住址。电话。(委托人是单位的,应当写单位全称,住所地:_________________法定代表人:_________________)
受委托人:_________________姓名、男(女)、现年几岁(也可写出生______年____月____日)、汉族、职业,住址。电话
现委托受托人______,在我______与______交通事故一案,因委托人的'委托,作为被告______的代理人,委托权限如下:_________________特别授权代理。即代为调查、提供证据、出庭、陈述,代为承认、放弃、变更诉讼请求,代为调解、和解,代为提起补充起诉、撤诉、反诉和申诉,代为签署有关法律文件。
委托人:_________________
_____年_____月_____日
______________人力资源和社会保障局:
本人_______,于_______在工作中受伤,因身体原因,行动不便,现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜,请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名:______________
性别:_______
联系电话:______________
工作单位及职务:______________
经常居住地:______________
委托权限:申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人:______________
日期:_______年____月____日
受委托人:______________
日期:_______年____月____日
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