千文网小编为你整理了多篇相关的《病案复印委托书模板》，但愿对你工作学习有帮助，当然你在千文网还可以找到更多《病案复印委托书模板》。
第一篇：病历委托书
委托人：
被委托人：
本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：
20xx年X月X日
第二篇：病历委托书
委托人姓名：
身份证号码：
受委托人姓名：
与委托人关系：
身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（20xx年X月X日至20xx年X月X日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至20xx年X月X日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）
受委托人签名：（签字手印）
20xx年X月X日
第三篇：病历委托书
XX医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
20xx年X月X日
第四篇：病历委托书
委托人：
被委托人：
本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：
20______年___月___日
第五篇：病历复印委托书范本合集
委托人（患者本人） ：
有效证件号码：
性别 年龄 联系电话：受托人：
有效证件号码：性别年龄 联系电话：与患者关系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的'后果，由患者本人承担。复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日患者签名：
受托人签名：（手印） （手印） 年年月 月日 日（附 双方身份证及关系证明复印件）