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委托人：__________
受托人：__________
本人因工作原因无法返回吉安，因此委托我的______________（身份证号码：__________________________________________）帮我办理港澳通行证签注，由此产生的一切责任和后果由本人承担。
特此申明！
授权有效期：_________
甲方：___________乙方：___________
日期：___________日期：___________
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