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___司法鉴定所:
我所接受 的委托,代理 与 一案,现需要对 的伤残程度及营养、误工、护理期限和护理人数进行鉴定。根据相关法律规定,特委托你所予以鉴定。
____律师事务所
______年______月______日
委托人:__________________
住所地:______街______号
被委托人:__________________市物证司法鉴定中心
委托事项:
对______的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。
事实与理由:
______年______月______日下午,______在由______承建的______工程的工地上干活时,被混凝土车砸伤左手。当日,______被送往______市第______医院治疗,经医生诊断为:
1、左手食指不完全离断;
2、左手中指关节囊裂伤;
3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院,但其左手的食指、中指及小指的`有关功能受限,活动不灵活,给日常生活带来严重不便。
为此,特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准,对______的伤情进行伤残鉴定。
委托人:__________________
______年______月______日
本会受理_______一案,需要进行_______鉴定,根据《中华人民共和国经济合同仲裁条例》第22条的.规定,请委派有专业知识的人员对___ 进行鉴定。鉴定结论由鉴定人员签名或盖章,你单位应证明鉴定人的身份,并加盖
公章。 ______年______月______日
(印章)
颁布单位:国家工商管理局
颁布日期:
委托人(或用人单位):
委托人因____,现委托____,身份证号:____为工伤事务代理人。授权其权限为:
1、负责提出(或办理)工伤认定申请、撤销工伤认定申请、提交工伤认定申请各种材料、提出(或办理)劳动能力鉴定申请等。
2、负责签收各种工伤认定、劳动能力鉴定等法律文书。
委托人(或用人单位):
受委托人(签字盖章):
20__年_月_日
委托人(或用人单位):
委托人因(事由)。现委托:姓名:
身份证号:为工伤事务代理人。授权其权限为:
1、负责提出(或办理)工伤认定申请、撤销工伤认定申请、提交工伤认定申请各种材料、提出(或办理)劳动能力鉴定申请等。
2、负责签收各种工伤认定、劳动能力鉴定等法律文书。
委托人(或用人单位):
受委托人(签字盖章):
20xx年x月x日
(单位) 劳动和社会保障局:
我单位职工 于 年 月 日因 发生事故,现委托 (身份证号码: ; 联系电话: ;送达地址: ) 前往贵局处理有关事宜。
委托事项:
□ 事故报告;
□ 代表单位接受有关调查;
□ 申请工伤认定;
□ 签收工伤认定相关文书;
□ 其他委托事项:
单位法定代表人或负责人签名: (单位公章)
受委托人签章:
年 月 日
备注:单位申请工伤认定时,请附上授权委托书,受委托人应出示身份证原件,并提交身份证复印件。
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