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委托人姓名: XX(受害人母亲),身份证号:XXXX ;
地址:XXX
联系电话:XX
邮编:XXX
受委托人姓名:XX,男,身份证号:XX; 地址:XXXX, 联系电话:XX 邮编:XXX
具体委托事项、委托范围:委托人委托上列受委托人在XXXXXXXX路段发生死亡一事由XXXX其代理权限为全权代理。
委托人: 受委托人:
年 月 日 年 月 日
委托人:__________________
住所地:______街______号
被委托人:__________________市物证司法鉴定中心
委托事项:
对______的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。
事实与理由:
______年______月______日下午,______在由______承建的______工程的工地上干活时,被混凝土车砸伤左手。当日,______被送往______市第______医院治疗,经医生诊断为:
1、左手食指不完全离断;
2、左手中指关节囊裂伤;
3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院,但其左手的.食指、中指及小指的有关功能受限,活动不灵活,给日常生活带来严重不便。
为此,特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准,对______的伤情进行伤残鉴定。
委托人:__________________
______年______月______日
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