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委托人：
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受托人：
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委托人就xx与xx借款合同争议纠纷一案，委托xx事务所xx律师作为委托人的诉讼代理人，代为参加该案再审程序。授权权限为：特别授权。包括但不限于：代为参加该案再审程序的调解、和解；代为签收执行法律文书等。
委托人：
日期：
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