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___（单位或者部门名称）：
兹委托___（号：_________________）负责办理__________工作（事宜），请予以办理，（或者请将________（具体事务）如何处理），，由此产生的一切责任和后果由我（本人或者单位）承担，与贵（单位或者部门）无关。
特此申明！
授权有限期：____年__月__日―____年__月__日
委托人：___（号：___________）（亲笔签字）
被委托人：___（号：____________）（亲笔签字）
单位名称： 公章
____年__月__日
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