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委托人：姓名______性别______出生年月：______年___月___日民族：______工作单位：______职业：______住址：_________
被委托人：姓名______性别______出生年月：______年___月___日民族：______工作单位：______职业：______住址：_________
现委托在我与交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：
委托人：(签名或盖章)
被委托人：(签名或盖章)
_______年_______月________日