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领取《出生医学证明》委托书
新会区妇幼保健院:
本人由于特殊原因,不能亲自来领取本人在贵院分娩的婴儿姓名:的《出生医学证明》,现委托同志到你处代理领取《出生医学证明》。
被委托人姓名:
身份证号码:
委托人:委托日期:
办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名(新生儿母亲):
有效身份证件类别:联系电话:
有效身份证件号码:
受委托人姓名:性别:
有效身份证件类别:联系电话:
有效身份证件号码:
委托人于年月日在(新生儿出生地点)分娩,特授权委托(受委托人姓名)办理(新生儿姓名)的《出生医学证明》。凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限从年月日起至年月日止。
委托人签字:受委托人签字: 年月日年月日
委托人:
性别:
出生年月:x年x月x日
有效身份证件类别:
有效身份证件号码:
联系电话:
受托人:
性别:
出生年月:x年x月x日
与委托人关系:
委托人因不能亲自来xxxxx医院医院办理《出生医学证明》领取事宜,特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为的《出生医学证明》。
凡由受托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名:
受托人签名:
x年x月x日
x年x月x日
注意:以下内容必须产妇本人书写,并使用黑色签字笔,否则无效!
办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名(新生儿母亲):________________ 联系电话:________________
有效身份证件类别:居民身份证 有效身份证件号:_____________________ 受委托人姓名:______________ 联系电话:________________
有效身份证件类别:居民身份证 有效身份证件码:_____________________
委托人于________年______月______日在南方医科大学第五附属医院分娩,特授权委托_____________(受委托人姓名)办理____________(新生儿名字)的《出生医学证明》
凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限从________年______月______日起至________年______月______日止。委托人签字:_____________ 受委托人签字:_____________
________年______月______日 ________年______月______日
xxx(单位或部门名称):
兹委托x(身份证号码:xxxxx)负责办理xxx工作(事宜),请予以办理,(或请将xx(具体事务)如何处理),由此产生的一切责任和后果由我(本人或单位)承担,与贵(单位或部门)无关。
特此申明!
授权有限期:x年x月x日―x年x月x日
委托人:x(身份证号:xxx)(亲笔签字)
被委托人:x(身份证号:xxx)(亲笔签字)
单位名称:公章
x年x月x日
委托人姓名(新生儿母亲):__________
有效身份证件类别:__________联系电话:____________________
有效身份证件号码:__________
受委托人姓名:__________性别:__________
有效身份证件类别:____________________联系电话:__________
有效身份证件号码:____________________
委托人于__________年_____月_____日在(新生儿出生地点)分娩,特授权委托__________(受委托人姓名)办理__________(新生儿姓名)的`《出生医学证明》。凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限从__________年_____月_____日起至__________年_____月_____日止。
委托人签字:__________
受委托人签字:__________
__________年_____月_____日