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市（县）公安局交通警察支（大）队车辆管理所：
兹授权委托 ____________（身份证号：_______________）办理__________号牌机动车（号牌种类为_________；车辆识别代号为___________________）的委托核发机动车检验合格标志业务。受托人在委托事项内签署有关文件，保证提供的凭证真实有效，代表委托人的真实意愿，并愿意承担相应的法律责任。
委托时限： 年 月 日至 年 月 日。
委托人签字（或盖章）： 受托人签字（或盖章）：
年 月 日 年 月 日