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第一篇：仲裁申请书
申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿
住址：宣威市格宜镇龙泉村委会
电话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
地址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元x2/人x80天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30x80）；
3、住院期间家人的护理费：3840元（45x80天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元x9月）；
7、鉴定费：300元；
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元x12月x2）；
事实及理由：
20xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤；2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论定予以认定为工伤（曲人工认字「20xx」第30440号）。20xx年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20xx〕第号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：
日期：年 月 日
附件：
1、《工伤认定通知书》复印件一份；
2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；
3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；
4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。
5、《身份证》复印件一份
第二篇：仲裁申请书
劳动仲裁申请书
申请人：，男，汉族，1957年1月15日生，住区左镇村，装卸工，电话：.
被申请人：唐山市区厂（性质 个体）
业主：
申请事项
1、申请解除事实劳动关系。
2、裁决被申请人支付工伤待遇共计71213.37元。
3、被申请人承担仲裁费用。
事实与理由
申请人是被申请人处职工，20xx年7月7日上午工作时，被拖拉机撞伤，区人民医院诊断为：左股骨中下段闭合骨折，左大腿下段皮裂伤、剥裂伤，于20xx年7月23日因无钱支付医药费而出院。“丰劳裁字（20xx）144号”裁决书已经确认申请人王玉山与被申请人市区鑫塔添加剂厂存在事实劳动关系。20xx年1月21日，“唐劳社伤险认决字【20xx】A1015号”工伤认定决定书认定申请人王玉山属于工伤。20xx年3月22日，“唐劳（工伤）鉴（初）字【20xx】0458号”劳动能力鉴定通知书，鉴定王玉山为玖级伤残，停工留薪期12个月，现申请解除事实劳动关系。
根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应支付王玉山因工受伤的医疗费15586.97元，鉴定费600元，住院伙食补助费168元，护理费262.4元，交通费96元，停工留薪工资12000元，一次性伤残补助金8000元，一次性工伤医疗补助金19950元，伤残就业补助金8550元及二次手术费6000元，共计71213.37元。并且要求被申请人承担仲裁费用，望裁如所请。
此致
区劳动仲裁委员会
申请人：
20xx年4月11日
第三篇：仲裁申请书
申请人：
住所：电话：
法定代表人：
委托代理人：
被申请人：
住所：电话：
法定代表人：
请求事项：
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事实与理由：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
证据和证据来源、证人姓名和住所（通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码）
此致
成都仲裁委员会
申请人：（盖章或签名）
年月日
注：1、申请人或被申请人是公民的，应写明姓名、性别、年龄、职业、工作