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__县民政局:
申请人:___,男,东乡族,现年__岁,家庭其他成员想人。家住__镇__村民__社_号。 本人因患有____,且引起_____,,先后在__医院、__医院进行检查治疗。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下:
首先在__医院医药费共用去玖佰捌拾元整,合币:980元。
其次在__医药医药费共用去壹仟肆拾捌元肆角,合币:1448.4元。
再次在__医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角,合币:2307.9元。
最后在__州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整,合币:11735元。
其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右,合币:3600元。
病人医药费用总合币:16471.3元。交通护理费用合币:3600元。两项合币:__1.3元。 因本人家庭经济收入非常困难,无力承担本次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。现无法承担这样的大病医疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。现本人已经欠下了重重债务。
因此,本人特向东乡县人民政府民政局申请大病医疗救助,望贵单位给予本人大病的救助为谢!本人及全家老小对贵单位的帮助将感激不尽!
此致
敬礼
申请人:___
____年_月__日
XX街道(社区):
我叫XXX,男(女)XX年XX月出生。原系XXX公司职工,XX年XX月退休后移交到XX街道XX社区。XX年XX月患尿毒症,每周透析XX次,爱人、子女工作生活状况(略),由于尿毒症需要长期透析,家庭生活因病致贫,现申请大病救助。
附:医院诊断证明和医药费收据
申请人:XXX
年月日
注:能够向街道社区工会申请“医疗救助”;也能够向民政部门申请“城乡困难群体大病救助”。具体可向当地相关部门咨询。