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安全施工承诺书(大全)

2022-05-14 18:00:01

千文网小编为你整理了多篇相关的《安全施工承诺书(大全)》,但愿对你工作学习有帮助,当然你在千文网还可以找到更多《安全施工承诺书(大全)》。

第一篇:安全施工承诺书

安全施工承诺书范文

为切实防范和杜绝工程建设中的各种不安全因素,实现“优良工程”、“安全工程”双目标,本承包人特作如下承诺:

一、保证在施工现场进出口醒目处设立施工安全(警示)规则。

二、制定施工安全管理管理机构和安全管理责任制,配备工程建设项目专职安全员,并认真落实各项施工安全管理规定。

三、所有工程建设施工作业人员都要是经过安全教育和技术操作培训,特殊工种的作业人员须有相应的技术资质证书。

四、工程建设中安全管理的重点场所,地点部位等处都要设立醒目的警示标志。

五、建筑施工中需要的各种辅助材料(设备)要有产品格合证书,辅助设备的安装、使用要符合安全管理规定。并严格执行安全操作规程。

六、工程建筑原材料质量都要经过检验合格后产品。

七、本承包人愿意自觉接受发包人、监理、监督单位(人)及社会各界对工程建设中安全生产的监督。

八、工程建设施工期间发生任何安全责任事故,本承包人愿承担一切责任。

承诺人(签字并盖章):

年 月 日

施工安全承诺书范本

为确保月星环球港圣诞美陈项目项目施工安全,本次项目施工负责人: , 郑重承诺,将依照施工合同对本次施工范围内的安全承担责任,承诺基本内容如下:

1、依法取得相应等级的资质证书,并在资质等级许可的范围内承揽工程。

2、主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度,制定安全生产规章制度和操作规程,保证本单位安全生产条件所需资金的投入,对所承担的建筑工程进行定期和专项安全检查,并做好安全检查记录。

项目负责人由取得相应执业资格的人员担任,对建筑工程项目的安全施工负责,落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程,确保安全生产费用的有效使用,并根据工程的特点组织制定安全施工措施,消除安全事故隐患,及时、如实报告生产安全事故。

3、设立安全生产管理机构,配备专职安全生产管理人员。

专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患,及时向项目负责人和安全生产管理机构报告;对违章指挥、违章操作的,立即制止。

4、焊接作业人员、安装拆卸工、用电作业人员、砌筑作业人员、登高作业人员等特种作业人员,按照国家有关规定经过专门的安全作业培训,并取得特种作业操作资格证书后,上岗作业。

5、在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案,对于危险性较大的分部分项工程,按照国家和省、市有关规章进行专项施工方案的编制、审查和专家论证,符合要求后组织实施。

6、 建设工程施工前,负责项目管理的技术人员对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员进行详细说明,并由双方签字确认。

7、在施工现场用电要有专业电工负责,使用的各种气体要严格按照国家规定执行。

8、将施工现场的办公、生活区与作业区分开设置,并保持安全距离;办公、生活区的选址符合安全性要求。职工的膳食、饮水、休息场所等符合卫生标准。不在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍。

9、对因工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等,采取专项防护措施。

10、作业人员遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程,正确使用安全防护用具、机械设备等。

11、采购、租赁具有生产(制造)许可证、产品合格证的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件,并在进入施工现场前进行查验。

12、为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险。

日期: 年 月 日

施工安全管理保证书

为认真贯彻执行“质量兴业”、“百年大计,质量第一”、“安全第一,预防为主”的主针,加强本工程项目质量、安全管理工作,确保工程项目质量达到施工合同要求及施工安全不发生事故,本施工队保证做到以下几个方面:

一、 开工前的准备工作

1、成立质量、安全管理机构。挑选能胜任本工程任务的施工员、质检员、安全员及特种工人等人员组成质量、安全管理小组,并由项目经理(负责人)亲自任组长,所有成员都须经过培训且持证上岗。

2、由施工队和施工企业到本局办理报建手续,并积极配合建设单位组织有关单位对工程施工图进行认真的图纸会审,且做好会审纪要。

3、组织各工种负责人及工作管理人员进行熟悉图纸,并根据建设地理环境、建筑物特点等方面制定有针对性且切实可行的施工组织设计。

4、制定完整的管理制度。组织管理人员及各班组认真学习有关规范规程、国家工程建设标准强制性条文施工管理法律法规。根据“莆田县项目施工质量管理责任制(试行)”办法中十五个制度制定相应的管理制度,并按有关精神要求对管理人员及各班组长制定各自的职责、任务及各种现场管理奖罚制度(把所有制定的制度挂在显目处),做到各负其责,奖罚分明,管理有序。

二、 施工中的管理工作

1、由施工员或质检员、安全员专人负责质量安全的内业工作,建立健全质保、安全内业资料。

2、在施工过程中,严格按照规范规程和国家工程建设标准强制性条

文认真执行,并按图施工。

3、在各道工序施工前,由施工员、安全员对各班组进行质量、安全的技术交底,特殊工序编制有针对性的作业指导书,并开展班前班中班后安全检查,发现安全隐患,做到定时、定人、定措施进行整改消除(均记录签名)。各道工序完成后由施工员、质检员、班组长对其质量进行检测,做好交接-班工作,达不到要求的坚决返工,否则决不进行下一道工序的施工;各分项工程完成后由项目经理(工程负责人)负责组织施工员、质检员、班组长进行质量检测,合格的报公司技术部门评定,并报监督部门核查后方可进行下一道工序的施工。

4、工程上用的原料应为合格以上(含合格)的产品,特别是钢筋、水泥、机砖等,每进一批材料均报监督站,由监督员、建设单位现场代表取样检验合格后方可使用。安全保护用品坚决使用合格产品(应有合格证)。决不使用假冒伪劣产品。积极应用各级建设行政主管部门推广的新技术、新产品、新工艺、新材料、新设备。

5、基础土方挖到设计标高后由勘察、设计、监督等单位对土质、基槽(坑)等验收符合要求并签证后才方可进行基础施工,否则决不继续下一道工序施工。

6、隐蔽工程未得到监督等有关部门的认可签订决不进行隐蔽。对存在的质量隐患问题按照有关部门的处理意见整改至符合要求后方可进行下一道工序,决不隐瞒不报,擅自处理。

7、质量保证资料做到真实、可靠、具有代表性。各种试验品均由甲乙双方代表现场取有代表性的样品共同送试验部门进行试验。在施工中砼、砂浆施工配合比严格按试验配比者,施工配合比需调整时应由甲、乙方、监督员共同进行,做好试块送检,并作记录。

8、做好技术安全教育、培训工作。对工程中有特殊要求、技术复杂、采用新技术、新产品、新工艺、新设备的工程做好技术要求、操作规程、安全操作的培训,新工人进场必须进行安全知识教育。教育培训工作均作好记录,并要求受教育者签名。

9、现场施工安全生产工作。严格按照xx建筑施工安全检查标准执行。安全管理、文明施工、脚手架、基坑支护与模板工程、“三宝”“四口”防护、施工用电、物料提升机与外用电梯、塔吊、起重吊装、施工机具的内容抓好落实,责任到人,管理到位。特别是现场防护工作,保证使用合格的安全保护用品。采用搭设落地式脚手架的,必须按规程挂设安全立网进行全封闭施工。施工现场用电工程必须采用xx系统,设置专用的保护零线,要求使用五芯电缆配电系统,采用“三级配电两级保护”,开关箱(未级)必须装设漏电保护器,实行“一机、一闸、一漏、一箱”。井架塔设时必须符合架体制作、限位保险装置、架体稳定(缆风绳与建筑结构连接)、钢丝绳、楼层卸料平台防护、吊篮、安装验收、防坠落和避雷等内容的要求。“三宝”“四口”防护做到进入工地必须戴好安全帽,高空作业系好安全带,不得穿拖鞋。楼梯口、电梯口、电梯井口、预留洞口、坑井、通道口、阳台、楼板、立柱稳定、施工荷载、支拆模板、模板存放、模板验收等内容要求。从开工到竣工保证不发生伤亡事故,确保安全施工。

施工安全保证书范文一

为贯彻“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,根据《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》和《苏州市建筑施工安全监督管理办法》等法律、法规和规章的要求,建立健全安全生产责任制,全面落实建设活动各方主体的安全责任,严格责任追究,从而确保 工程项目的顺利进行,保障现场作业人员的人身健康与安全,我们保证做到:

一、确保下列人员到位,并各自承担本项目施工中的相关安全责任。

1、建设单位现场代表: 联系电话:

2、项目负责人: 证号: 联系电话:

(中标项目经理)

3、总监理工程师: 证号: 联系电话:

二、建设单位要向施工单位提供施工现场及毗邻区域内的各类地下管线资料,施工单位应当采取安全防护措施予以防护。

三、建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规、规章和强制性标准规定的要求,不压缩合同约定的'工期。

四、建设单位在编制工程概算时,要确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。

五、施工单位的项目负责人对建设工程项目的安全施工负责,落实安全生产责任制度、安全生产规章和操作规程,确保安全生产费用的有效使用,并根据工程的特点组织制定安全施工措施,消除安全事故隐患,及时、如实报告安全生产事故。

六、施工单位要按规定在项目上设立安全管理机构,配备专职安全生产管理人员,并切实履行其项目施工中的安全监督管理职责,记好现场“安全日记”。

七、施工单位要把列入建设工程概算的安全作业环境及安全施工措施所需费用,用于施工安全防护用具及设施的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件的改善,不得挪作他用。

八、施工现场安全由施工单位负责。实行施工总承包的由总承包单位负责。分包单位向总承包单位负责,服从总承包单位对施工现场的安全管理。

九、施工单位做好职工“三级教育”和岗前培训,做到先教育后上岗;特种作业人员必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训,并取得特种作业操作资格证书后,方可上岗作业。

十、施工单位要在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案,对模板工程、起重吊装工程和脚手架工程等专业性强、危险性较大的分部分项工程要编制专项施工方案,并附具安全验算结果,经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施,由专职安全生产管理人员进行现场监督。

十一、施工单位负责项目管理的技术人员要对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员、作出详细说明,并由双方签字确认。

十二、施工单位要在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害危险气体和流体存放处等危险部位,设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准。

施工单位要根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化,在施工现场采取相应的安全施工措施。施工现场暂时停止施工的,施工单位要做好现场防护。

十三、施工单位要将施工现场的办公、生活区及作业区分开设置,并保持安全距离;办公、生活区的选址要符合安全性要求。职工的膳食、饮水、休息场所等要符合卫生标准。不在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍。

施工现场临时搭建的建筑物应当符合安全使用要求。施工现场使用的装配式活动房屋应当具有产品合格证。

十四、施工单位要遵守有关环境保护-法律、法规的规定,在施工现场采取措施,围栏作业,门前三包,防止或减少粉尘、废气、废水、固体废物、噪声、振动和施工照明对人体和环境的危害和污染。

十五、施工单位要在施工现场建立消防安全责任制度,确定消防安全责任人,制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程,设置消防通道、消防水源,配备消防设施和灭火器材,并在施工现场入口处设置明显标志。

十六、施工单位采购、租赁的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件,应当具有生产(制造)许可证、产品合格证,并在进入施工现场前进行查验。

施工现场的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件必须由专人管理,定期进行检查、维修和保养,建立相应的资料档案,并按照国家有关规定及时报废。

十七、施工单位在安装塔式起重机械前应先备案后安装, 自验合格后委托具有相应资质的检验检测机构进行验收,验收合格挂牌后方可使用。使用承租的机械设备和施工机具及配件由施工总承包单位、分包单位、出租单位和安装单位共同进行验收。验收合格后方可使用。

十八、施工单位要为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险。

意外伤害保险费由施工单位支付。实行施工总承包的,由总承包单位支付意外伤害保险费。意外伤害保险期限自建设工程开工之日起至竣工验收合格止。

十九、监理单位除督促施工单位进行项目部周检、班组日检,并将周检记录报监理单位备案外,还应按要求会同建设单位对施工过程中的不同施工阶段(开工前、基础平、主体封顶、装饰)的安全生产状况进行综合安全评价,并将评价结果记录在案。

二十、工程监理单位和监理工程师要按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,并对建设工程安全生产承担监理责任。

在项目施工过程中,监理单位要加强对施工现场的巡查和检查,督促施工单位严格按照经审核批准的符合工程建设强制性标准的施工组织设计和专项施工方案中的安全技术措施实施。发现存在安全事故隐患要及时要求施工单位整改,情况严重的要立即要求施工单位暂时停止施工,并及时报告建设单位,施工单位拒不整改或者不停止施工的,工程监理单位要及时向有关主管部门报告。

二十一、对安全生产监督机构在不影响工程正常施工活动的安全监督检查,我们要予以配合支持。

二十二、本工程项目施工过程中,我们将严格执行《建筑施工安全检查标准》(jgj59-99),保证合格。并力争创市级、省级文明工地。

二十三、本保证书一式二份,一份交安监站备案,一份留施工现场项目部。

建设单位(盖章) 现场代表签字:

年 月 日

施工单位(盖章) 项目负责人签字:

年 月 日

监理单位(盖章) 总监理工程师签字:

年 月 日

广告安全施工承诺书

为保证广告设施安全,我公司承诺:

一、 广告架结构设计由取得国家认可的有设计资质的设计单位设计;

二、 广告制作安装由取得国家认可的有制作安装施工资质的施工单位施工;

三、 广告牌所用电器材料和制作安装都符合安全规范;

四、 大型广告安装施工方案经施工单位技术负责人(工程师)签名后实施,专职安全生产管理人员现场监督施工。

五、 上岗作业人员都经过培训合格。特种作业人员必须持有作业操作资格证书方能上岗作业;

六、 公司对广告设施履行日常安全管理保证循环检查。广告使用二年后,每年进行一次结构安全测试,并把检测记录送灯光广告办公室;

七、 做好防台工作。台风前有防台措施,台风中若出现险情,我公司负责抢险。区政府在我公司抢险队伍到达前排险产生的费用由我公司承担。台风后做好检查保养;

八、 我公司安全(防台网络)联系人:

电话: 手机:

分管安全的领导:

电话: 手机:

我公司安全责任人为公司法人代表

单位(盖章)

法人代表(签章)

年 月 日

第二篇:工程质量承诺书

本法定代表人承诺:本单位对慈溪市白沙路街道隆兴文化中心-文艺培训楼 工程认真履行下列职责,并承担该工程相应质量终身责任。

一、建立健全质量保证体系和质量责任制,选派具备相应资格的'总监理工程师和监理工程师进驻施工现场,配齐配足相关管理人员,根据有关法律、法规的规定和合同的约定,承担相应质量终身责任。对建设行政主管部门和其他有关部门进行的监督检查予以支持与配合。

二、严格按照本单位依法取得的工程监理资质等级和许可范围开展监理业务,不越级和超范围监理,不允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽监理业务,不转让工程监理业务。依法签订工程监理合同,无恶性压价竞争情况。本单位与该工程的施工承包单位以及建筑材料、建筑构配件和设备供应单位没有隶属关系或者其他利害关系。

三、严格执行基本建设程序,坚持先勘察、后设计、再施工的原则。依照法律、行政法规及有关的技术标准、经施工图审查机构审查合格并加盖了专用章的设计文件和建筑工程承包合同,对承包单位在施工质量、建设工期和建设资金使用等方面,代表建设单位实施监督。拒绝任何降低工程质量的要求。

四、认真编制监理方案,方案中明确质量要求和标准。认真审查施工单位的质量保证技术措施。按照工程监理规范的要求,采取旁站、巡视和平行检验等形式,客观、公正地执行监理任务,对施工全过程质量进行严格监督检查,确保所有质量签证及时、真实、准确,承担质量监理责任。

五、发现工程施工不符合工程设计要求、施工技术标准和合同约定的,立即要求施工单位改正。发现工程设计不符合建筑工程质量标准或者合同约定的质量要求的,及时报告建设单位要求设计单位改正。发现工程建设其他各方责任主体违法违规和违反工程建设强制性标准行为的,及时制止并报告住房城乡建设主管部门及其工程质量监督机构。

六、本工程资料收集真实、准确完整,签章手续齐全,及时整理移交建设单位归档。

七、若本单位未切实履行以上质量责任承诺,愿依照国家、省市法律法规接受处罚并承担相应责任。

八、本单位在本工程项目承担了下列监理业务:

第三篇:工程履约承诺书

甲方:(以下简称甲方)

乙方:(以下简称乙方)

为推行项目法制施工,强化项目管理,增强企业集团优势。经甲乙双方友好协商,本着互帮互利、共同发展的原则,甲方将设立项目部,合作方必须做出以下承诺:

1、在合同价款中,乙方确认已综合考虑了下列因素和费用,并已计入合同总价中:

(1)乙方确认在合同总价中包含了工程中所有的临时占地(临时便道、预制厂、生活区等),并且费用总额包干;临时占地协调、租用、还耕、绿化等均由乙方负责;

(2)承包人装备险和职工人身意外伤害险由乙方自行投保,保险费自行承担并支付,已包含在合同总价中;

(3)本合同工程实施过程中乙方需缴纳的税费(除项目部供应材料税及业主代扣税外)均已计入合同总价中;

(4)由于本项目工期紧,乙方为保证工程质量采取的冬季、雨季、夜间条件下继续施工的各项质量保证措施而发生的费用已包含在合同总价中;

(5)取、弃土场由甲方协调确定并承担费用,乙方签订合同时已充分考虑运距及其他因素,有关费用已包含在合同总价中;

(6)施工中的施工便道、临时用水、临时用电(除甲方必须的施工电力设施安装外)费用已计入合同总价中;

(7)工程中的建筑工程一切险、第三方责任险由甲方投保,乙方完全接受。

(8)主线跨河、跨路的有关费用已计入合同总价中;在本合同执行期间,因劳务、材料(除项目部供应材料外)、设备等价格上涨而对工程成本产生的影响,乙方已充分考虑并计入合同总价中;

2、乙方进场施工前须向甲方缴纳所承包工程造价1%的履约保证金。该保证金在乙方按甲方要求进驻必须的人员、机械、设备进场施工两个月后分三次退还,且不经甲方同意不得擅自撤离人员、机械设备,如有上述情况甲方有权扣除乙方所缴纳的履约保证金。

3、乙方进场后,由双方代表成立工程量核查小组,依据批准的施工图设计文件,结合工程实际情况,对本工段工程量清单中所有工程量进行一次认真细致的核查,工程量清单核查修正后由双方代表共同签字确认,以修正后的工程量清单替换原工程量清单,乙方表示完全同意。

为保障双方的共同利益,甲方认为乙方合同价中不合理报价较多,甲方决定依据双方合同价的工程量清单在保障乙方对应工程量合同总价不变的基础上对工程量合同单价进行调整,以调整后的工程量清单替换原工程量清单,乙方表示完全同意。

4、新增变更工程项目有清单单价的,按合同签订单价执行;没有清单单价的,甲方收取该项目总价12%的管理费。新增变更工程项目经甲方、监理、业主验收合格,变更资料按业主要求完整上报,且批复计量后予以结算。

5、乙方承揽工程施工撤场前应结清当地材料款、机械费、农民工工资等债务,否则经核实后,甲方有权从工程款中双倍扣除未结清部分用于支付。

6、双方签订的合同清单内有业主统一安排施工工程项目的,必须服从甲方安排从原合同中剔除该项目(如伸缩缝、防水层等)。

7、乙方应当执行甲方制定的有关工程管理办法(如质量管理办法、安全管理办法、工程验收办法、劳动竞赛方案等)。

8、本承诺书与目标责任书具有同等法律效力,经双方签署立即生效。

9、本承诺书一式三份。甲方二份,乙方一份。

甲方:(盖章)乙方:

代表:代表:

日期:年月日

第四篇:工程承诺书模板

承诺书本人 (身份证号码: ),为 项目 班组负责人。今收到项目部工程款(大写: ),现本班组在本工程的工程款及工人工资款已全部结清。余下(大写: )作为工程质量保修金,待保修期满 内付清(按班组与项目签订工程施工合同条款为准)。本人保证结清所有工人工资款。今后若发生本班组工人因工程款及工人工资款引发的纠纷,本人愿承担因纠纷所引起的一切损失及法律责任,所有责任均与福建大舟建设集团有限公司无关。

承诺人:

见证人:

日期: 年 月日

附件:

1、班组承包合同

2、工人工资花名册福建大舟建设集团有限公司福建大舟 班组工人工资结算表福建大舟建设集团有限公司厦门分公司

第五篇:施工承诺书

因 需要,我单位需要挖掘 路作业,为确保城市道路挖掘文明施工和交通安全畅通,我单位郑重承诺将严格按照有关法律、法规的要求,在施工期间减少对市容市貌和交通带来的负面影响。我单位保证按照下列规定和要求执行:

一、在施工前必须查清施工区域的地下管线情况,与有关管线单位联系,采取有效措施保护地下管网。

二、在施工现场的显著位置,悬挂《城市道路挖掘许可证》。如因作业需要,需临时堆放物料的,同时申请临时占用许可手续,经许可后方可堆放,并一律禁止直接在道路上搅拌水泥。

三、严格按照批准的期限、面积和施工方案进行施工,合理配置人力机具,避免在交通高峰时段进行施工。

四、按照文明施工的有关规定,对施工范围采取围蔽作业,施工材料、机具等不得超出施工围蔽范围。

五、施工现场设置明显的交通导向标志、标线,夜间设置警示灯具。对车辆和行人影响较大的工程施工,做好交通疏导措施,并应专人协助公安交通管理部门疏导交通,保证道路通行和行人安全。

六、大型机械施工作业应安排在晚上10时前完成,并采取有效措施防止施工噪音和施工产生的粉尘。

七、施工产生的淤泥、废料等要及时清运,施工产生的泥浆水,应经沉淀处理后排入市政污水管道,不得向路面直接排放。

八、严格按照鹿城区城管与执法局的道路修复标准,及时修复挖掘路面。挖掘砼路面的,需整块面积修复,挖掘其他材料的路面,按挖掘实际面积修复。实施道路质量保修制度,保修期为一年,保修期内出现问题,第一时间予以整改,并将修复和整改情况作为下次许可申请的重要参考内容。

九、挖掘期间发生任何形式的纠纷和损害责任,由建设单位自行承担并协调解决。

如有违反上述内容的,除迅速改正外,依法予以行政处罚。违反第一条和第八条的,视情况暂停建设单位今后挖掘申请。

建设单位(盖章): 负责人: 联系人:

年 月 日

(本承诺书在领取申请表时发放,在提交申请表时送交审批窗口)

第六篇:施工承诺书

致:xxxxxx有限公司

我单位决定参加贵司xxxx宣传牌施工项目的公开招标,并作出如下承诺:

1.我公司接受招标文件的全部内容,严格履行合同,严格遵守有关法律法规及合作区管理规定。如违法、违规、违约,我单位愿意接受相关处罚。情节严重的,同意解除合同,并承担一切责任和损失赔偿。

2.我公司承诺所提供的资料真实可靠。如经查实我公司所提供的上述资料如有虚假的,贵司有权随时终止我司的申请(或中选)资格或终止与我司签订的合同,并由我公司负责赔偿由此给贵司造成的损失。

承诺人(单位公章):

法定代表人或授权委托人(签名):

日期: 年 月 日

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