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个人健康状况承诺书
为构建和谐统一的雇主与雇工之间的关系,明确双方权益,针对雇工所从事的工作性质(即绿化工),雇工须对个人健康情况回答以下问题:
您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病?并请说明患病时间及目前情况。
1、 脑、神经系统及精神方面的疾病,例如:反复头疼或或眩晕,脑部需要或已经做过手术 或其它症状。
□是
□否
治愈情况
2、心血管疾病。例如:心慌、胸痛胸闷、原因不明的眩晕、心脏病、高血压、心肌病、动脉瘤等。
□是
□否
治愈情况
3、呼吸系统疾病。例如:反复咳嗽咯痰、咯血、肺气肿、肺心病、肺结核等。
□是
□否
治愈情况
4、消化系统疾病。例如:原因不明的短期内消瘦、肝区疼痛、乙肝或其它肝炎、肠炎。
□是
□否
治愈情况
5、内分泌、血液系统疾病。例如:糖尿病、痛风、尿毒症 、白血病、淋巴瘤或其它。
□是
□否
治愈情况
6、五官科疾病。例如:近期不明原因的声音嘶哑、听力下降、耳鸣、美尼尔病、五官手
术史或其它。
□是
□否
治愈情况
7、其它各种癌症疾病。
□是
□否
治愈情况
本人承诺:
1、完全有能力胜任绿化工的工作内容;
2、以上内容均真实,如存在隐瞒事实情况,由此产生的一切后果及遭受的经济损失均由本人承担,与雇主没有任何关系。
本人确认签名:
年
月
日
进场施工人员身体健康承诺书
姓名
,性别
,身份证号
,于 2018年
月
日起在绵阳京东方第6代AMOLED(柔性)生产线项目从事现场施工作业。
本人身体状况良好,无影响从事本工种施工作业的疾病和生理缺陷,未隐瞒家族病史,能够胜任该项目现场施工工作。在此期间(至退场)施工过程中,本人对身体健康状况的真实性负责,由此引发的不良影响,由我个人承担。 特此证明。 承诺人签字:
年
月
日