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姓名：，性别：，出生时间： ， 户口性质：， 身份证号码：， 民族： ，
婚姻状况： ，初婚时间： ，户籍地：，现居
地： ， 有无生育或抱养子女： 。
以上声明属实，若有虚假愿承担法律责任。
承诺人：
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