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本人姓名 ,性别 ,出生年月 , 身份证号 ,户籍地址: 。
本人承诺,截止 年 月 日(当前日期),本人系(未、初、再)婚,已有子女人数 ,已领养子女人数 ,并且无计划外生育行为。
本人配偶姓名 ,配偶身份证号 , 结婚登记日期 。
特此证明。
本人承诺上述内容属实,如有虚假本人愿意承担一切法律后果。
承诺人签字:
注:1、本表请用钢笔或水笔填写;
2、承诺人签字一栏必须手写,填写后打印无效;
3、表中“已有子女人数”、“领养子女人数”请用“零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾”填写。
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