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本人xxxx身份证：xxxxxx，因本人原因在户籍所在地享受国家政策，不愿放弃在户籍所在地的优惠政策，本人自愿放弃在贵公司的员工基本福利待遇及社会保险的缴纳，由此产生的一切后果和相关事宜都与贵公司公司无关，发生工伤意外，本人也愿意自行承担一次费用，并承诺不追究公司一切法律责任。同时本人表述为真实情况，如有任何虚假本人愿承担任何后果。
承诺人：xxx
20xx年xx月xx日
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