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寄宿生安全责任状
为落实贯彻国家有关法律和各级政府有关部门关于进一步加强学校安全工作的通知精神，确保寄宿生的身心健康成长，学校特与学生监护人签订本责任状，学生监护人应与学校一同做好寄宿生的思想工作，教育寄宿生严格遵守以下守则：
1、在校寄宿期间，不去校外投宿；
2、不带非本宿舍的人员进入自己的宿舍；
3、不从家里带东西来宿舍吃，不买零食来宿舍吃；
4、未能到校上课要向班主任和生管老师请假，寄宿期间临时请假回家，要有家长亲自接送，并由家长亲自给生管老师留请假条；
5、要准时参加夜自修，尽量不要把作业带到宿舍完成；
6、不在宿舍里使用电炉等电器，禁止在宿舍点蜡烛；
7、不在宿舍里嬉闹，要团结一致，不拉帮结派；
8、遵守寄宿生作息制度，夜间准时熄灯休息；
9、要严格遵守《金谷中心小学寄宿生管理制度》等规章条例；
10、要爱护床、窗、门等公共财产，要随手关好、锁好宿舍门窗；
11、要管理好自己的物品，贵重的东西要寄存在班主任或者生管老师处；
12、如寄宿生发生意外（例如感冒等），同宿舍的寄宿生应及时报告生管老师或者当天值日教师，再由老师通知寄宿生家长，寄宿生家长应在第一时间赶到学校与老师会合，共同解决问题；寄宿生家长必须在每周一7：40前将寄宿生送到学校，每周五的16：30至17：00到校接寄宿生回家，并找生管老师在《金谷中心小学寄宿生家长接送签到表》上签名，否则如有出现安全或者其他问题，家长自负。联系电话：。
本责任状一式二份，学校与寄宿生监护人各执一份，本责任状应在开学时签订并生效。
中心小学校长：（签名）
中心生管老师：（签名）
寄宿生监护人：（签名）
金谷中心小学
年月
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