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房屋租赁合同中介

2022-09-17 00:59:27

千文网小编为你整理了多篇相关的《房屋租赁合同中介》,但愿对你工作学习有帮助,当然你在千文网还可以找到更多《房屋租赁合同中介》。

第一篇:房产中介房屋租赁合同7

甲方(出租方)_____________

身份证号:________________

地址:____________________

乙方(承租方)_____________

身份证号:________________

地址:____________________

中介方:__________________

经甲、乙双方在平等、自愿、互利的基础上,友好协商,达成以下协议:

一、租房地点:

甲方同意把__________________________________室的房屋租给乙方,并保证该房的合法出租性。

二、房屋用途:

乙方所租房屋仅为_____使用;不得进行任何违法活动,否则后果自负。

三、租期:

自20__年__月__日起至20__年__月__日止。租赁期满,乙方应如期将房屋归回甲方。

四、租金:

每月_______元人民币,租房保证金______元人民币,相当于___个月租金。

五、付款方式:

1、乙方每__个月支付一次,第一次租金及保证金在签定本合同时支付,以后租金按规定的付款期限提前___天将下期房款支付给甲方;

2、甲方在收到第一次租金当日将乙方能正常居住的卡、证、钥匙等交给乙方。签定合同时,乙方应支付中介服务费______元给中介方,甲方应支付中介服务费______元给中介方。

基本费用:乙方承担下列在租赁时所发生费用:水费□电费□电话费□网络费□煤气费□有线电视月租费□物业管理费□其它费用(如有见补充各项)

第二篇:房屋租赁合同中介范本

房屋租赁合同

甲方(出租方): 身份证号:

乙方(承租方): 身份证号:

根据《中华人民共和国经济合同法》和《中华人民共和国城市房地产管理法》等规定,为保障甲、乙双方的合法权益,经双方协商一致,就下列房地产租赁达成协议如下:

第一条、房地产基本情况 甲方自愿将坐落于大连市 区 ,房屋面积 平方米出租给乙方。

第二条、房地产用途 该房地产只作为 住宅 使用。除甲乙双方约定外,乙方不得任意改变该房地产用途;未经甲方同意,乙方不得转租(借)该房地产。 第三条、租赁期限、租金、付款方式 1、租赁期限为 (年,月),自 年 月 日起至 年 月 日止。 2、该房地产租金为人民币(大写) 元整/(年,月),¥ 元整/(年,月) ,租赁期内甲方不得以任何理由任意调整租金。 3、(1)抵押金人民币(大写) 元整,¥ 元整由乙方入住前支付; (2)租金即日起按 支付,每次需提前 天支付;

4、乙方首次于 年 月 日支付人民币(大写) 元整,¥ 元整;(是/否)含抵押金; 第四条、甲方的权利义务

1、甲方保证该房地产权属清楚,没有纠纷并已征得共有人同意出租;若发生与甲方有关的产

权纠纷或其他债权债务概由甲方负责清理,因此给乙方造成损失的由甲方负责赔偿; 2、甲方保证所出具的身份证、营业执照、印章、房屋权属证明及其他所需的相关文件材料真

实、合法、有效。

3、在租赁期间,甲方不得转租(借)该房地产给他人;如需转让或抵押该房地产,甲方应提

前一个月通知乙方并保证本合同继续履行。 第五条、乙方的权利义务 1、乙方保证所出具的身份证、营业执照、印章及其他所需的相关文件材料真实、合法、有效。 2、乙方必须按合同约定的使用用途使用该房地产,如需改变用途,应征得甲方同意或签订补

充协议,否则应当承担违约责任;

3、乙方欲对该房地产进行改建、装修或增添设施,应征得甲方书面同意,并办理有关手续;

对涉及到墙体、楼板、支撑立柱等承重构件的改动,增加房屋荷载,以及从事危险及毗邻房屋和整栋房屋安全的活动,必须经房屋安全鉴定单位鉴定、批准,乙方设计的装修方案应经甲方书面认可,装修费用由乙方承担;除甲乙双方另有约定外,甲方有权要求乙方按原状恢复或向甲方缴纳恢复工程所需费用;未经甲方同意,乙方擅自装修的,甲方可以追究乙方违约责任,并可解除合同;

4、在租赁期间,甲方屋内所有物品均已登记备案,乙方应爱护并妥善保管,如有损坏、丢失

须照价赔偿,但自然磨损消耗、房屋本身存在的质量问题、非乙方原因造成的损失不在赔偿范围内。租赁期间,乙方有义务保持房内清洁;

5、租赁期间,防火安全、门前三包、综合治理及安全、保卫等工作,乙方应执行当地有关部

门规定并承担全部责任和服从甲方监督检查; 6、如将该房地产转租(借),必须征得甲方同意,并签订转租(借)合同;如未经甲方同意

擅自转租(借)给他人,甲方可以追究乙方违约责任,并可解除合同;

7、租赁期满即合同终止,届时甲方验收后由乙方将该房地产交给甲方;如需继续承租,应在

租赁期满前一个月提出,经甲方同意,双方重新签订租赁合同;在同等条件下,乙方有优先租赁权。

第六条、关于租赁期间的有关费用

1、在该房地产租赁期间的水、电、煤气、电话、有线(数字电视)、宽带的使用费及因不按

时缴纳产生的滞纳金或罚金由乙方承担,其它有关物业管理、暖气费及因不按时缴纳产生的滞纳金或罚金等均由甲方承担;

2、如乙方在租赁期间需安装其它设备,则安装费及使用费均由乙方承担; 3、因本次租赁产生的相关税费按国家相关规定各自承担。 第七条、抵押金

本合同期满时,乙方将房屋完好交给甲方或乙方提前终止合同(在扣除由乙方承担的违约金和相关费用)后,押金或剩余部分租金将无息返还给乙方。 第八条、违约责任

1、合同签订后、甲方交钥匙前,乙方中途悔约,乙方不得索还已付定金;甲方中途悔约,甲

方应在悔约之日起两日内将已收所有款项(定金及租金等)退还给乙方,另给付乙方相当于已付定金数额的违约金。

2、乙方入住后、合同未到期,如甲方违约,甲方按乙方实际租住天数退返剩余租金,同时支

付给乙方两个月租金作为违约赔偿金(除此甲方不再支付其他款项);如乙方违约,乙方给付甲方相当于两个月的租金作为违约赔偿金(此违约赔偿金包括对退租后空臵期、物业费、采暖费等损失的赔偿,即乙方结清租赁期的所属费用、物品损坏赔偿后,不再支付其他款项),甲方已收的租金剩余部分返还给乙方。

3、甲乙任何一方提供虚假材料或证件的,守约方有权解除本合同,违约方自愿赔偿守约方所

要求的经济损失并承担相应的法律责任。

第九条、有下列情形之一的,可以提前解除本合同,甲、乙双方不承担违约责任,同时,甲方按乙方实际租住天数退还剩余租金

1、因不可抗力的原因不能继续出租的(包括地震、洪水、战争、军事行动、动迁等); 2、经房屋安全鉴定单位鉴定为危险房屋不能继续使用的。

第十条、本合同未尽事宜,遵照国家法律法规和政策执行或由甲乙双方另行协商,并签订补充协议。补充协议与本合同不一致的,以补充协议为准。

第十一条、甲乙双方如在本合同履行中发生争议,协商不成时,可向大连仲裁委员会申请仲裁或向人民法院起诉。

第十二条、甲乙双方承认的附加条款如下:

甲方(签印): 乙方(签印):

委托代理人: 委托代理人:

签约日期 年 月 日

租赁房屋交接清单

一、交接房屋坐落: 二、交接房屋装修状况:

天棚:大白 墙面:大白 地面:地板、瓷砖 三、交接房屋当前各项表数显示:

四、交接房屋钥匙套(把)数:

五、交接房屋内各设备(家具、家电)详细状况:

六、其它:双方已对房屋租赁期间所发生的各项费用和押金返还金额已交接清楚,并无任何疑义。 七、其他特殊交接情况补充说明及附加条款: 出租方:

承租方:

年 月 日

第三篇:中介房屋租赁合同范本

出 租 方: (以下简称甲方)

联系地址:

证件号码:

电 话:

传 真:

邮政编码:

承 租 方:(以下简称乙方)

联系地址:

证件号码:

电 话:

传 真:

邮政编码:

甲乙双方经协商,于年月日订立本合同,并就以下各条款达成协议:

第一条:租赁范围及用途

1、甲方同意将上海市 路弄号室的房屋及其设施租赁给乙方,计租建筑面积为平方米。甲方《房屋产权(产权证编号:沪房地浦字第号)

2、乙方租用上述房屋作之用,未经甲方同意,乙方不得将房屋另作他用或转租。

第二条:提供设备

1、甲方向乙方提供相应的房内设备另立清单合同,清单合同与本合同同时生效等设施。

2、乙方使用上述设备所发生的各项费用由乙方承担。

第三条:

1、租赁期自 年 月 日起至 年 月 日止。

2、租赁期满后乙方若需续租,须在合同期满前一个月书面通知甲方。在同等租约条件下,及在本合同租赁期内,乙方诚实履行本合同各项责任的前提下,则乙方有优先续租权,但须重新确定租金和签订租赁合同。

第四条:租金

租金为每月 人民币,如租期不满一个月,可按当月实际天数计算。

第五条:支付方法

1、租金须预付,乙方以每个月为一个支付周期,乙方每个月支付一次,甲方在相关月份前十五天通知乙方付款,乙方收到甲方付款通知后,即在十五天内支付下个月的租金,以此类推。

2、乙方须将租金付给甲方抬头的银行账号:

开户银行:

账 号:

抬 头:

3、乙方也可以现金方式支付给甲方。

第六条:物业管理费及其它费用

1、物业管理费由 方按照物业管理公司的有关规定和收费标准支付。

2、租赁场所内的清洁由乙方自行负责。

3、其他因使用该房屋所产生的有关费用由乙方负担,如:水、电、煤气、有线电视、电话费等。

第七条:押金

1、为保证本合同的全面履行,在签订本合同时,乙方应支付给甲方个月租金的押金,押金不计利息,合同终止时,退还乙方。若乙方不履行合同,则押金不予返还;若甲方不履行合同,则应将押金全额返还并赔偿乙方壹个月的租金费用作为因租房造成的损失。但因市容整顿和市政动迁而无法续租的房屋除外,甲方可不作任何损失赔偿,此合同即可终止。

2、租借期内,无特殊情况,甲乙双方不得私自随意加减租金和更改终止合同租借期。

3、甲方有权向乙方查阅支付国际长途的费用,或乙方使用国际长途电话,可由甲方代买"国际长途电话使用卡",费用由乙方支付(根据卡上密码可在室内电话机上直拨)。甲方有权向乙方追索。第八条:禁止租赁权的转让及转借

乙方不得发生下列行为:

1、租赁权转让或用作担保。

2、将租赁场所的全部或一部分转借给第三者或让第三者使用。

3、未经甲方同意,在租赁场所内与第三者共同使用。

第九条:维修保养

1、租赁场所内属于甲方所有的内装修及各种设备需要维修保养时,乙方应及时通知甲方或物业公司,甲方并及时安排维修保养。重要设备需要进行大修理时,应通知甲方。

2、上述维修保养费用由甲方承担,但若由于乙方原因造成的修理,则费用由乙方承担。

3、属乙方所有的内装修及各种设备需要保养时,由乙方自行进行并承担费用。

第十条:变更原状

1、乙方如对所租的房屋重新装修或变动设备及结构时,须事先征得甲方的书面同意,所有费用由乙方承担。

2、乙方在实施上述工程时,须与甲方及时联系,工程完毕后应通知甲方检查。

3、乙方违反本合同上述规定的,甲方有权要求恢复原状,赔偿损失。

第十一条:损害赔偿

由于乙方及其使用人或有关人员的故意或重大过失行为而对甲方、其他租户或者第三者造成损害时,一切赔偿均由乙方承担。

第十二条:甲方免责:

1、因地震、水灾、或非甲方故意造成,或非甲方过失造成的火灾、盗窃、各种设备故障而引起的损害,甲方概不负责,但甲方有过错或重大过失的情况除外。

2、乙方因被其他客户牵连而蒙受损害时,甲方概不负责。

第十三条:乙方责任

1、必须遵守本大楼的物业管理制度。

2、必须妥善使用租赁场所及公用部分。

3、不得在大楼内发生下列行为:

(1)将超重、易燃、易爆、易腐蚀等危险物品带入楼内或实施其他有害于大楼安全的行为;

(2)给甲方或其他租户(业主)带来损害的行为,以及对整个建筑物造成损害的一切行为;

(3) 违反社会治安、国家安全和违法行为。

第十四条:通知义务

1、甲乙双方所发生的通知均采用书面形式。

2、任一方的姓名、商号、地址及总公司所在地、代表者若发生变更时,须及时以书面形式通知另一方。

第十五条:合同终止

因自然灾害及其他不可抗力事件,使大楼的全部或一部分损坏、破损而导致乙方租赁场所不能使用时,本合同自然终止。

第十六条:合同解除

乙方如发生以下行为之一时,甲方可不通知乙方而解除本合同,如对甲方造成损失的,乙方还应承担赔偿经济损失的责任。

1、租金及其他债务超过半个月以上未付;

2、租赁场所的使用违反本合同第一条规定的;

3、违反本合同的有关规定的;

4、违反本合同第八、第十四条规定的;

5、给其他租户(业主)生活造成严重妨碍,租户(业主)反映强烈的;

6、触犯法律、法规、被拘留或成为刑事诉讼(公诉)被告的,以及本人死亡或被宣告失踪等情况发生的;

7、有明显失信或欺诈行为的事实的;

8、甲方出现前述第3、4或第7项行为的,乙方有权不通知甲方而解除合同,如对乙方造成损失的,甲方还应赔偿乙方遭受的损失。

第十七条:特别说明

1、除第十六条和第二十条所述原因外,租赁期内,乙方不得解除本合同。若遇特殊情况须解除时,须以书面形式提前一个月通知甲方,但不得收回押金。

2、合同签订后,租赁期开始前,由于乙方原因须解除合同时,乙方须把已缴的押金作为违约金支付给甲方。

第十八条:租赁场所的归还

合同终止时,乙方应将租赁场所内属于乙方所有的一切物品,包括内装修各类设备、材料全部撤除,使租赁场所恢复原状,并经甲方检查认可后由甲方收回,所需费用由乙方承担。

第十九条:纠纷解决

对本合同的权力、义务发生争议时,如调解不成,可向有关管辖的房屋所在地的中国法院提出诉讼。

第二十条:补充条款

中介方:

甲方: -------------乙方:-----------

日期: ------------日期:------------

注:本合同一式二份,甲、乙双方各执一份。

第四篇:房屋租赁合同

出租方(甲方): 身份证号码: 联系电话: 邮政编码 :

联系地址:

承租方(乙方): 身份证号码: 联系电话: 邮政编码:

联系地址:

经过经纪方的促成,出租方愿意将其拥有的房产出租给承租方使用。现租赁双方根据

东莞市有关房产管理规定经过友好协商。签订合同条款如下:

一、甲方同意将位于 之物业(以下简称该物业)出租给乙方作 使用,面积 ,乙方对该物业已做充分了解并愿意承租该物业。

二、租赁期限:自 年 月 日至 年 月 日止共 个月。

三、 租金、保证金及租赁办法:

1、租金为每月人民币 元整(小写: )。签订本合同的同时支付一个月租金,乙方乙方必须于每月 5 日前向甲方缴交租金。

2、签订本合同的同时,乙方向甲方支付保证金人民币 元整(小写: )。本合同期满终止或因其他原因甲乙双方经协商同意终止本合同时,甲方在查明乙方并无拖欠租金、管理费、水电费、电话费等应付款项,经检查该物业在使用中无损坏以及其他违约行为后,须在三个工作日内将保证金无息退还乙方。

3、若乙方逾期未付租金,在10日缓冲期内不计收滞纳金;若超过10日缓冲期,则每逾期一日,应以逾期天数按应缴而未缴租金的 %付给甲方。若乙方逾期15日未付清租金,乙方构成根本违约,甲方有权单方解除合同收回该物业,同时保证金不予退还乙方。

4、如甲方提前收回该物业或出售该物业,须提前一个月通知乙方,并将保证金无息返还给乙方。

四、物业的维修及保养:甲方在交付物业给乙方使用时,应保证本物业的质量符合安全使用的要求,在出租使用时,由于使用不当等人为因素所造成该物业及甲方提供的家电等物品损坏,由乙方负责修复或赔偿。

五、水电及附属设施:自物业交付使用之日起,乙方负责承担并按期缴纳因承担该物业所发生的水电费、物业管理费、有线电视使用费、煤气费等费用。

六、甲方的权利和义务:

1、租赁期内,甲方保证不将该物业租给第三方。甲方不得对乙方该物业的正常使用进行干预。

2、甲方保证该物业权属清楚,如发生与该物业有关的产权纠纷或债权债务纠纷,概由甲方负责处理并承担相应的责任。

3、如甲方提前收回该物业或出售该物业,须提前一个月通知乙方,并将保证金无息返还给乙方。乙方在法律规定的相应的时间内有优先购买权,逾期则视为放弃优先购买权。

七、乙方的权利和义务:

1、在租赁期内,乙方有权依照本合同的`规定依法使用该物业,并遵守楼宇《物业管理公约》及《住户守则》;不得有喧哗或骚扰邻居之举动。乙方须确保该物业的结构及其附属设施不被损坏或改变。

2、在租赁期内,乙方不得在该物业内存放非法物品、危险品及从事非法活动;如乙方有违反,甲方有权单方面解除合同并收回该物业,保证金不予退还。

3、乙方须按期如数向甲方交纳租金及向物业管理支付物业管理费。如乙方拖欠应付甲方租金超过期限10日,甲方可从第11日起,按每日千分之十的比例计收取滞纳金。在租赁期内,乙方不得将该物业转租给第三方,如确须转租,必须征得甲方书面同意。如乙方提前退租,乙方需交清在承担该物业使用期间的物业管理费、水电使用费等费用,甲方无需退还保证金给乙方。

4、租赁期满,如甲方继续出租该物业,在相同条件下乙方享有优先承租该物业的权利,但须在租赁期满前30天提出要求,经同意双方应另行签订租赁合同。

5、对甲方正常的安全检查和维修给予协助,发现房屋有损坏时,要及时向甲方报修,应维修原因须临时搬迁,要与甲方配合。拖延甲方维修致使甲方或第三方遭受损失,乙方负责赔偿责任。

八、合同的解除:

1、任何一方如需提前终止合同,须提前一个月通知对方经双方协商同意;

2、本合同解除后,乙方不得拆除该物业在租赁期间墙体的固定装修及其他固定装置,并保证在三日内清场完毕并办理退租手续,将所租用的物业完好的移交给甲方。

九、合同的生效及争议解决:本合同一式三份,甲乙丙三方各执一份,甲乙丙三方签字之日起生效(注:本合同履行过程中如发生争议,甲乙双方应通过友好协商解决;不能解决时,双方同意提交广州仲裁委员分(东莞分会)裁决)。

十、中介代理费及咨询费给付:

1、基于经纪方就该房产为租赁双方提供的中介服务和咨询服务,租赁双方同意在本合同生效当日由甲方向经纪方支付中介代理费及咨询费 元,乙方向经纪方支付中介代理费及咨询费 元,中介公司作为担保人为本合同履行提供不可以撤销之担保。

2、签署本合同后,如租赁双方在未征得经纪方同意下协议取消本合同,有出租方、承担方或其亲属、朋友等未经经纪方的情况下私下成交,且未向经纪方付清中介代理费及咨询费

的,则租赁双方将同时成为本合同之违约方,租赁双方除应共同连带向经纪方支付应付而未付的中介费及咨询费外,还应共同连带向经纪方支付本条第一点同等金额之违约金。

十一、双方应当提供真实的联系方式及地址,并同意将该地址作为书面文件的合法有效递送地址,直接送达立即生效。邮寄送达的,邮戳时间三日后视为送达。

备注:附双方身份证复印件一份及中介公司营业执照复印件一份。

甲方签章: 乙方签章: 丙方签章:

签订日期: 签订日期: 签订日期:

第五篇:房屋租赁居间合同

姓名:_________

居间人:_________

注册地址:_________

营业执照注册号:_________

法定代表人:_________

联系电话:_________

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定,委托人甲和委托人乙之间就房屋租赁、两委托人与居间人之间就居间报酬等事项,在平等、自愿、协商一致的基础上达成如下协议:

第一条 合同标的

委托人甲的房屋坐落于_________市_________区_________路_________号_________栋_________单元_________室,共_________套,其设计结构为_________总建筑面积为_________平方米,权属为_________,房产证号_________,房屋落成时间为_________年_________月,其他情况_________。委托人乙对上述房屋情况已充分了解,并作了实地勘察。

第二条 委托人甲对居间人的委托事项(与委托书内容相同见附件1)

1、为委托人甲欲出租的上述房屋寻找承租人,并将该房屋详细情况以及委托人甲的要求等报告给承租人。同时,将承租人的情况报告给委托人甲。

2、_________

3、_________

第三条 委托人乙对居间人的委托事项(同委托书内容,见附件2)

1、委托人乙欲在_________市_________区_________地段承租_________房屋_________套,面积为_________平方米。委托居间人搜寻信息,并及时报告委托人乙,以便促成委托人乙承租房屋的目的。

2、_________

3、_________

第四条 居间人完成委托任务的报酬

居间人业已完成本合同项下委托人双方委托之事项,委托人双方自愿选择下列第_________种方式向居间人支付报酬:

1、按合同标的_________%的比例支付(具体数额为小写:_________、大写:_________),其中委托人甲_________%(具体数额为:小写_________、大写_________),委托人乙_________%,(具体数额为:小写_________、大写_________)。交付佣金的具体时间:_________。交付方式:_________。

2、委托人双方一次性支付居间人人民币:小写_________元、大写_________元。其中,委托人甲:小写_________、大写_________元,委托人乙:小写_________元、大写_________元。交付佣金的具体时间:_________。交付方式:_________。

第五条 居间人没有完成委托任务的费用收取

居间人没有完成委托人指示的委托任务的,不得收取报酬,但可以按实际支出收取一定的费用,委托人双方自愿选择下列第_________种方式向居间人支付费用。

1、一次性向居间人支付人民币_________元,由委托人双方各自分别承担50%。

2、根据居间人的实际发生费用(以发票、车票等为证据),由委托人双方各自承担50%。

第六条 违约责任

1、居间人有下列行为之一的属于违约:

(1)无正当理由擅自解除合同的;

(2)与他人串通,损害委托人双方的利益的;

(3)干预委托人租赁房屋的自主意愿,代替委托人其中的一方与另一方谈判、签约等,损害了另一方的权益的。

(4)_________

居间人违约的,应当承担本合同居间人预期获得佣金总价款的_________%。居间人因违约行为,给委托人任何一方造成经济损失,且违约金不足以弥补的,居间人应当就损失的差额部分向受害人予以赔偿。

2、委托人双方有下列情形之一的属于违约:

(1)无正当理由擅自解除合同的;

(2)相互或与他人串通,损害居间人利益的;

(3)未能按照委托书或本合同的委托事项向居间人提供相关房产证件、文件、合同、身份证件等,致使居间人无法完成居间任务、并给经纪人造成实际损失的;

(4)_________

第七条 委托人违约的,在以下款项中选择:

1、已经向居间人交付定金的,不得索回定金;

2、按照居间人在本合同中应当获得的佣金予以赔偿;

3、按照本合同标的物总价款的_________%赔偿于居间人。

4、_________。

第八条 本合同解除的条件

1、当事人就解除合同协商一致;

(1)因不可抗力致使不能实现合同目的的;

(2)在委托期限届满之前,当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要义务;

(3)当事人一方迟延履行主要义务,经另一方催告后,在天内仍未履行;

(4)当事人一方有其他违约行为,致使合同履行不能的。

第九条 合同争议的解决方式

本合同在履行过程中发生争议,由当事人三方协商解决,也可以到当地工商行政管理部门调解;协商调解不成的,按下列第_________种方式解决:

1、提交_________仲裁委员会仲裁;

2、依法向人民法院起诉。

第十条 其他约定事项

1、居间人在促成甲乙双方当事人房屋租赁业务时,应告知甲乙双方依法到房产管理部门办理房屋租赁登记备案手续。

2、_________

3、_________

第十一条 本合同未作规定的,当事人可以根据需要签订补充协议,不能签订补充协议的,按《中华人民共和国合同法》、《城市房地产管理法》以及相关的法律法规之规定执行。

第十二条 本合同自签订之日起生效,当事人各具一份,_________备案一份。

委托人甲(签章):_________      委托人乙(签章):_________

_________年____月____日        _________年____月____日

居间人(签章):_________

经办人(签章):_________

_________年____月____日

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