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出租方(甲方):_____,男/女,身份证号码___________________________
承租方(乙方):_____,男/女,身份证号码___________________________
根据《中华人民共和国合同法》及其他相关法律、法规规定,甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上,就下列房屋的租赁达成如下协议:
第一条:房屋基本情况
甲方将自有的坐落在______市______街道______小区______栋______号的房屋出租给乙方使用。
第二条:租赁期限
租赁期共______个月,甲方从______年______月______日起将出租房屋交付乙方使用,至______年______月______日收回。
第三条:租金
本房屋月租金为人民币______元,按月/季度/年结算。每月月初/每季季初/每年年初X日内,乙方向甲方支付全月/季/年租金。
第四条:交付房租期限
乙方应于本合同生效之日起___日内,将该房屋交付给甲方。
第五条:房屋租赁期间相关费用说明
乙方租赁期间,水、电、取暖、燃气、电话、物业以及其它由乙方居住而产生的费用由乙方负担。租赁结束时,乙方须交清欠费。
第六条:房屋维护养护责任
租赁期间,乙方不得随意损坏房屋设施,如需装修或改造,需先征得甲方同意,并承担装修改造费用。租赁结束时,乙方须将房屋设施恢复原状。
第七条:租赁期满
租赁期满后,如乙方要求继续租赁,则须提前___个月向甲方提出,甲方收到乙方要求后___天内答复。如同意继续租赁,则续签租赁合同。同等条件下,乙方享有优先租赁的权利。
第八条:提前终止合同
在房屋租赁期间,任何一方提出终止合同,需提前_____月书面通知对方,经双方协商后签订终止合同书,在终止合同书签订前,本合同仍有效。
受不可抗力因素影响,甲方必须终止合同时,一般应提前_____个月书面通知乙方。乙方的经济损失甲方不予补偿。
第九条:违约责任
在房屋租赁期间,任何一方违反本合同的规定,依据事实轻重,按年度须向对方交纳年度租金的10%作为违约金。乙方逾期未交付租金的,每逾期一日,甲方有权按月租金的2%向乙方加收滞纳金。
第十条:本合同页数,一式2份,甲、乙双方各执一份,均具有同等效力。
甲方:乙方:
年月日
出租方(以下简称“甲方”):
甲方代理人:
承租方(以下简称“乙方”):
乙方代理人:
见证方:北京XX房地产经纪有限公司
见证人:
根据《中华人民共和国合同法》及有关规定,甲、乙双方在自愿、平等、互利的基础上,经协商一致,为明确双方之间的权利义务关系,就甲方将其合法拥有的房屋出租给乙方使用,乙方承租甲方房屋事宜,订立本合同。
一、房屋的坐落、面积、装修、设施情况
1、甲方将其拥有的坐落于北京市区(县)的房屋出
租给乙方使用。
2、出租房屋建筑面积共平方米。
3、该房屋现有装修及设施情况,由双方在《物业验收单》中加以说明。除双方另有约定外,
该《物业验收单》作为甲方按照本合同约定交付乙方使用和乙方在本合同租赁期满交还该房屋时的验收依据。
二、甲、乙双方提供证件
1、甲方提供:□身份证□房产证□户口本
2、乙方提供:□身份证□暂住证□工作证
三、租赁期限、用途
1、该房屋租赁期共个月。自二零零年月日起至二零零年
月日止。
2、乙方向甲方承诺,租赁该房屋仅作为使用。
3、租赁期满,甲方有权收回出租房屋,乙方应如期交还。乙方如要求续租,则必须在租赁期满前一个月内通知甲方,经甲方同意后,重新签订租赁合同。
四、租金及支付方式
1、该房屋每月租金共元。
(大写:万仟佰拾元整)
2、该房屋租金支付方式为:。
五、房屋修缮与使用
1、在租赁期内,甲方应保证出租房屋的使用安全。乙方应合理使用其所承租的房屋及其附属
设施。如乙方因使用不当造成房屋及设施损坏的,乙方应负责修复或给予经济赔偿。
2、该房屋及所属设施的维修责任除双方在本合同及补充条款中约定外,均由甲方负责(但乙
方使用不当除外)。甲方进行维修须提前七天通知乙方,乙方应积极协助配合。
3、乙方因使用需要,在不影响房屋结构的前提下,可以对房屋进行装修装饰,但其设计规模、
范围、工艺、用料等方案应事先征得甲方的同意后方可施工。租赁期满后,依附于房屋的装修归甲方所有。
4、对乙方的装修装饰部分甲方不负有修缮的义务。
六、房屋的转让与转租
1、租赁期间,甲方有权依照法定程序转让该出租的房屋,转让后,本合同对新的房屋所有人
和乙方继续有效。
2、未经甲方书面同意,乙方不得擅自转租、转借承租房屋。
3、甲方同意乙方转租房屋的,应当单独订立补充协议,乙方应当依据与甲方的书面协议转租
房屋。
七、乙方违约的处理规定
1、在租赁期内,乙方有下列行为之一的,甲方有权终止合同,收回该房屋,乙方应向甲方支
付合同总租金20%的违约金,若支付的违约金不足弥补甲方损失的,乙方还应负责赔偿直至达到弥补全部损失为止。
(1)未经甲方书面同意,擅自将房屋转租、转借给他人使用的;
(2)未经甲方同意,擅自拆改变动房屋结构或损坏房屋,且经甲方通知,在规定期限内仍未纠
正并修复的;
(3)擅自改变本合同规定的租赁用途或利用该房屋进行违法活动的;
(4)拖欠房租累计一个月以上的。
2、在租赁期内,乙方逾期交纳水、电、煤气(天然气)及其他相关使用费用,每逾期一天,
则应按上述费用的4%支付滞纳金。逾期达两个月以上的,甲方有权收回房屋,因此造成的一切后果由乙方自行承担。
3、在租赁期内,乙方未经甲方同意,中途擅自退租的,乙方应按合同总租金20%的`额度向甲
方支付违约金。若支付的违约金不足甲方损失的,乙方还应负责赔偿。
4、租赁期满,乙方应如期交还该房屋。如乙方逾期归还,则每逾期一天应向甲方支付原日租
金的两倍的违约金。
八、甲方违约处理规定
1、甲方未按本合同规定时间,交付房屋供乙方使用的,每逾期一天,甲方应按日租金的两倍
向乙方赔付违约金。逾期七天,则视甲方不履行本合同,乙方有权终止履行该合同。甲方除应按规定支付违约金外,还应对违约金以外的实际经济损失进行赔偿。
2、在租赁期内,甲方因非本合同第八条第1款规定的情况,擅自解除本合同,提前收回该房
屋的,甲方应退还剩余租金以及未使用费用,同时按合同总租金的20%向乙方支付违约金,若支付的违约金不足弥补乙方损失的,甲方还应负责赔偿。
3、因甲方房屋权属瑕疵及非法出租房屋而导致本合同无效时,甲方应对乙方的实际经济损失
进行赔偿。
九、产权变更
1、如甲方按照法定程序将房屋所有权转移给第三方时。在无约定的情况下,本合同对新的房
屋所有权人继续有效。
2、甲方出售房屋,须在三个月前书面通知乙方,在同等条件下,乙方有优先购买权。
十、合同终止与解除
1、乙方应于房屋租赁期届满后一日内,将承租房屋及附属设施设备交还甲方。
2、乙方交还甲方房屋应当保持房屋及设施设备的完好状态,不得留存物品或影响房屋的正常使用。未经甲方同意留存物品视为乙方已做抛弃,甲方有权任意处置,乙方不得提出异议。
3、房屋租赁期间,乙方有下列行为的,甲方有权解除合同,收回出租房屋:
(1)未经甲方书面同意,擅自转租、转借承租房屋;
(2)未经甲方同意,擅自拆改变动房屋结构;
(3)损坏承租房屋,在甲方提出的合理期限内仍未修复的;
(4)擅自改变本合同规定的房屋租赁用途;
(5)利用承租房屋存放危险物品或进行违法活动;
(6)逾期交纳水、电、煤气(天然气)、电话、电视、物业管理等项费用,已经给甲方造成
严重损害;
(7)拖欠房租壹个月以上。
十一、免责条件
有下列情形之一的,甲乙双方可以变更或者解除本合同:
1、甲乙双方协商一致的;
2、不可抗力致使本合同不能继续履行的;
3、依照政府房屋租赁政策或法律规定必须变更或终止合同的;
4、依照政府房屋拆迁公告规定时间需要拆除房屋的。
5、因上述原因而终止合同的,租金按照实际使用时间计算,多退少补。
十二、见证方的责任与义务
1、见证方负责撮合甲乙双方以合理的市场价格成交
2、见证方保证在该合同履行期内,在甲乙双方产生争议时负责双方的调解工作
十三、其他约定
1、本合同未尽事宜,经甲、乙双方协商一致,可订立补充条款。补充条款及附件均为本合同
不可分割的一部分,与本合同具有同等法律效力。
2、甲、乙双方因履行本合同所产生的争议,应协商解决。协商不成时,双方同意向当地法院
提起诉讼。
3、本合同连同附件一式三份,由甲、乙双方各执一份,交见证方一份,具有同等法律效力。
十四、补充规定
甲方:乙方:
身份证号:身份证号:
电话:电话:
地址:地址:
E―mail:E―mail:
房产证号:
代表人:代表人:
见证方:北京XX房地产经纪有限公司
注册地址:
资质证号:
经纪人:电话:
年月日签于
编号:
甲方:______________(出租人)
乙方:______________(承租人)
双方经友好协商,根据《合同法》及国家、当地政府对房屋租赁的有关规定,就租赁房屋一事达成以下协议。
第一部分 房屋概况
第一条 甲方保证向乙方出租的房屋系(本人,共有)拥有完全所有权和使用权。
(如果房屋是共有,则还应增加:已经共有人同意,附书面同意声明。如果是委托租赁,应有房屋所有权人与受托人的委托协议书)
第二条 房屋法律概况
1、房屋所有权证书登记人:______________,身份证号码:______________;
2、房屋所有权证书编号:____________________________________________;
3、土地使用权证书编号:____________________________________________;
4、房屋所有权证书上登记的房屋建筑面积:____________________________;
5、房屋的使用面积:________________________________________________;
6、房屋的附属建筑物和归房屋所有权人使用的设施:____________________;
第三条 出租房屋概况(包括从落地址、名称、用途、间数、建筑面积、使用面积、地面、墙壁质量、家具设备等)
第四条 租赁期限、用途
1、该房屋租赁期共 个月。自 年 月 日起至 年 月 日止。
2、乙方向甲方承诺,租赁该房屋仅作为使用。
3、租赁期满,甲方有权收回出租房屋,乙方应如期交还。
乙方如要求续租,则必须在租赁期满 个月之前书面通知甲方,经甲方同意后,重新签订租赁合同。
第五条 租金及支付方式
1、 该房屋每月租金为 元(大写 万 仟 佰 拾 元整)。
租金总额为 元(大写 万 仟 佰 拾 元整)。
2、 房屋租金支付方式如下:
甲方收款后应提供给乙方有效的收款凭证。
第六条 租赁期间相关费用及税金
1、 甲方应承担的费用:
(1)租赁期间,房屋和土地的产权税由甲方依法交纳。如果发生政府有关部门征收本合同中未列出项目但与该房屋有关的费用,应由甲方负担。
(2)
2、乙方交纳以下费用:
(1)乙方应按时交纳自行负担的费用。
(2)甲方不得擅自增加本合同未明确由乙方交纳的费用。
第七条 房屋修缮与使用
1、在租赁期内,甲方应保证出租房屋的使用安全。该房屋及所属设施的维修责任除双方在本合同及补充条款中约定外,均由甲方负责(乙方使用不当除外)。
甲方提出进行维修须提前 日书面通知乙方,乙方应积极协助配合。
乙方向甲方提出维修请求后,甲方应及时提供维修服务。
对乙方的装修装饰部分甲方不负有修缮的义务。
2、乙方应合理使用其所承租的房屋及其附属设施。如因使用不当造成房屋及设施损坏的,乙方应立即负责修复或经济赔偿。
乙方如改变房屋的内部结构、装修或设置对房屋结构有影响的设备,设计规模、范围、工艺、用料等方案均须事先征得甲方的书面同意后方可施工。租赁期满后或因乙方责任导致退租的,除双方另有约定外,甲方有权选择以下权利中的一种:
(1)依附于房屋的装修归甲方所有。
(2)要求乙方恢复原状。
(3)向乙方收取恢复工程实际发生的费用。
第八条 房屋的转让与转租
1、租赁期间,甲方有权依照法定程序转让该出租的房屋,转让后,本合同对新的房屋所有人和乙方继续有效。
2、未经甲方同意,乙方不得转租、转借承租房屋。
3、甲方出售房屋,须在 个月前书面通知乙方,在同等条件下,乙方有优先购买权。
第九条 合同的变更、解除与终止
1、双方可以协商变更或终止本合同。
2、甲方有以下行为之一的,乙方有权解除合同:
(1)不能提供房屋或所提供房屋不符合约定条件,严重影响居住。
(2)甲方未尽房屋修缮义务,严重影响居住的。
3、房屋租赁期间,乙方有下列行为之一的,甲方有权解除合同,收回出租房屋:
(1)未经甲方书面同意,转租、转借承租房屋。
(2)未经甲方书面同意,拆改变动房屋结构。
(3)损坏承租房屋,在甲方提出的.合理期限内仍未修复的。
(4)未经甲方书面同意,改变本合同约定的房屋租赁用途。
(5)利用承租房屋存放危险物品或进行违法活动。
(6)逾期未交纳按约定应当由乙方交纳的各项费用,已经给甲方造成严重损害的。
(7)拖欠房租累计 个月以上。
4、租赁期满前,乙方要继续租赁的,应当在租赁期满 个月前书面通知甲方。如甲方在租期届满后仍要对外出租的,在同等条件下,乙方享有优先承租权。
5、租赁期满合同自然终止。
6、因不可抗力因素导致合同无法履行的,合同终止。
第十条 房屋交付及收回的验收
1、甲方应保证租赁房屋本身及附属设施、设备处于能够正常使用状态。
2、验收时双方共同参与,如对装修、器物等硬件设施、设备有异议应当场提出。当场难以检测判断的,应于 日内向对方主张。
3、乙方应于房屋租赁期满后,将承租房屋及附属设施、设备交还甲方。
4、乙方交还甲方房屋应当保持房屋及设施、设备的完好状态,不得留存物品或影响房屋的正常使用。对未经同意留存的物品,甲方有权处置。
第十一条 甲方违约责任处理规定
1、甲方因不能提供本合同约定的房屋而解除合同的,应支付乙方本合同租金总额 %的违约金。甲方除应按约定支付违约金外,还应对超出违约金以外的损失进行赔偿。
2、如乙方要求甲方继续履行合同的,甲方每逾期交房一日,则每日应向乙方支付日租金 倍的滞纳金。甲方还应承担因逾期交付给乙方造成的损失。
3、由于甲方怠于履行维修义务或情况紧急,乙方组织维修的,甲方应支付乙方费用或折抵租金,但乙方应提供有效凭证。
4、甲方违反本合同约定,提前收回房屋的,应按照合同总租金的 %向乙方支付违约金,若支付的违约金不足弥补乙方损失的,甲方还应该承担赔偿责任。
5、甲方因房屋权属瑕疵或非法出租房屋而导致本合同无效时,甲方应赔偿乙方损失。
第十二条 乙方违约责任
1、租赁期间,乙方有下列行为之一的,甲方有权终止合同,收回该房屋,乙方应按照合同总租金的 %向甲方支付违约金。若支付的违约金不足弥补甲方损失的,乙方还应负责赔偿直至达到弥补全部损失为止。
(1)未经甲方书面同意,将房屋转租、转借给他人使用的;
(2)未经甲方书面同意,拆改变动房屋结构或损坏房屋;
(3)改变本合同规定的租赁用途或利用该房屋进行违法活动的;
(4)拖欠房租累计 个月以上的。
2、在租赁期内,乙方逾期交纳本合同约定应由乙方负担的费用的,每逾期一天,则应按上述费用总额的 %支付甲方滞纳金。
3、在租赁期内,乙方未经甲方同意,中途擅自退租的,乙方应该按合同总租金 %的额度向甲方支付违约金。若支付的违约金不足弥补甲方损失的,乙方还应承担赔偿责任。
4、乙方如逾期支付租金,每逾期一日,则乙方须按日租金的 倍支付滞纳金。
5、租赁期满,乙方应如期交还该房屋。乙方逾期归还,则每逾期一日应向甲方支付原日租金 倍的滞纳金。乙方还应承担因逾期归还给甲方造成的损失。
第十三条 免责条件
1、因不可抗力原因致使本合同不能继续履行或造成的损失,甲、乙双方互不承担责任。
2、因国家政策需要拆除或改造已租赁的房屋,使甲、乙双方造成损失的,互不承担责任。
3、因上述原因而终止合同的,租金按照实际使用时间计算,不足整月的按天数计算,多退少补。
4、不可抗力系指 “ 不能预见、不能避免并不能克服的客观情况 ” 。
第十四条 本合同未尽事宜,经甲、乙双方协商一致,可订立补充条款。补充条款及附件均为本合同组成部分,与本合同具有同等法律效力。
第十五条 争议解决
本合同项下发生的争议,由双方当事人协商或申请调解;协商或调解解决不成的,按下列第 种方式解决(以下两种方式只能选择一种):
1、提请仲裁委员会仲裁。
2、依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
第十六条 其他约定事项
1、
2、
第十七条 本合同自双方签(章)后生效。
第十八条 本合同及附件一式 份,由甲、乙双方各执 份。具有同等法律效力。
甲方:____________________________ 乙方:____________________________
身份证号(或营业执照号): _________ 身份证号:________________________
电话:____________________________ 电话:____________________________
传真:____________________________ 传真:____________________________
地址:____________________________ 地址:____________________________
邮政编码:________________________ 邮政编码:________________________
房产证号:________________________
房地产经纪机构资质证书号码:______________________________________________
签约代表:________________________
签约日期: 年 月 日 签约日期: 年 月 日
签约地点: ________________________ 签约地点:_____________________
设施 、设备清单
本《设施清单》为(甲方) 同(乙方) 所签订的编号为房屋租赁合同的附件。
甲方向乙方提供以下设施、设备:
一、燃气管道 [ ] 煤气罐 [ ]
二、暖气管道 [ ]
三、热水管道 [ ]
四、燃气热水器 [ ] 型号:
电热水器 [ ] 型号:
五、空调 [ ] 型号及数量:
六、家具 [ ] 型号及数量:
七、电器 [ ] 型号及数量:
八、水表现数: 电表现数: 燃气表现数:
九、装修状况:
十、其它设施、设备:
甲方:_______________ 乙方:_________________
签约日期:_________年__________月___________日
签约地点:___________________________________
使用说明:
1、《房屋租赁合同》、《房屋承租居间合同》推荐文本为中国消费者协会委托北京汇佳律师事务所拟定,为建议使用。
2、凡承诺使用《房屋租赁合同》、《房屋承租居间合同》推荐文本的经营者,有义务应消费者的要求使用。
3、选择 “ 争议解决 ” 方式中提请仲裁方式时,应填写所选择仲裁机构的法定名称。
4、《房屋租赁合同》、《房屋承租居间合同》推荐文本中相关条款,在符合国家法律规定的前提下,考虑消费者与经营者双方的合法权益,结合实际需要可能做出修改。
甲方____与乙方____原于________年____月____日签订的合字第____号________房屋租赁合同,房屋权证号________号,现因甲方欲出售乙方承租的私产房,依照法律规定乙方在同等条件下享有优先购买权,但是乙方放弃购买,因而无法继续履行合同,经双方协商同意,该房屋租赁合同于________年____月____日予以解除。
因解除合同给___方造成损失计____元,由___方负责赔偿。
赔偿金自________年____月____日起至________年____月____日止分___次付清,特此协议。
本协议由双方签字盖章,并经房屋登记管理机关审查证明后生效。
协议书一式___份,由双方各收执___份,鉴证机关收村一份,送___份。
甲方:(盖章)__________乙方:(盖章)____________
房屋登记管理机关:(盖章)__________
代表人:(盖章)________代表人:(盖章)_________
鉴证人:(盖章)____________________
________年____月____日
甲方(出租方)_______________________
乙方(承租方)_______________________
居间方:____________________________
根据中华人民共和国有关法律、法规,甲乙双方在自愿公平、诚实信用、等价有偿的基础上,经充分协商,签定本合同。
一、甲方同意将本人所属之坐落于_______市________区________路________村(弄)________幢________室的房屋出租给乙方。房屋建筑面积________平方米,房屋所有权证编号:________________,国有土地使用权证编号:________________.甲方保证上述房屋出租的合法性,并为此承担相应的法律责任;乙方对上述房屋已经充分了解,愿意承租该房屋。
二、上款所属房屋租赁,甲方和乙方愿意承租并在________年____月____日之前向居间方支付中介服务费用,其中甲方承担________元,乙方承担________元。
三、该房屋租金为人民币________________元/月(大写________________元/月)先付后用。甲方收取乙方租赁保证金人民币________元(大写________元)租赁期满,乙方无违约、欠费。则甲方应全额无息返还该保证金。
四、该房屋租赁期自________年____月____日至________年____月____日止。租赁期满若甲方继续出租,同等条件下乙方享有优先续租权;租赁期间,甲方有权按法定程序转让该出租的房屋,转让后本合同对新的房屋所有人和乙方继续有效;甲方出售房屋,须在__个月前书面通知乙方,同等条件下乙方享有优先购买权。如租赁期满乙方不在续租,则乙方应如期将房屋归还甲方并结清相关费用。本合同终止时,甲方应对室内设施进行清点,如有短缺,则可据实自行向乙方索赔。
五、付款方式:
1、乙方每____月支付一次租金,并提前一个月支付下一期房屋租金,第一次租金及租赁保证金在签本合同时即时支付。
2、甲方在收到第一次租金当日将该房屋的卡、证、钥匙等交给乙方,以保证乙方正常使用。
六、乙方承租甲方房屋仅作____使用。乙方在租赁使用期间发生的水、电、煤、电话、有线、物业、停车费用由乙方承担并按时缴纳至相关收费部门。合同签订是读数:水表________,电表________,煤气________.
七、甲方须保证该房屋建筑结构无质量问题,屋内设施均能正常使用。房屋结构设施的正常维修由甲方负责。甲方在租赁期内不得单方面提高租金,否则视为违约。
八、乙方须按照合同规定的时间和方式支付租金、租赁保证金及其它费用;未经甲方同意不得擅自改变房屋结构;不得损坏内部设施或从事违法活动,未经甲方书面同意,乙方不得擅自将该房的部分或全部转租他人;租赁期内如因乙方使用不当而损坏房屋及其设施的,则乙方应负责修复原状或予以经济赔偿,若由此发生的人身伤亡,则由乙方自行负责。
九、违约责任:
1、如乙方违反本合同第八条,甲方有权终止本合同。收回房屋,如因此造成甲方损失的,则甲方有权不予返还保证金;损失超过保证金或乙方已付租金和保证金总额的,乙方应据实赔付甲方;
2、如甲方违反本合同第七条,乙方有权终止合同,租金按实际租期结算,甲方退回剩余租金及租赁保证金,因此造成乙方损失的甲方应予以赔偿;
3、一方未经另一方同意擅自提前终止合同的,违约方应按一个月租金向对方支付违约金,租金、租赁保证金按实结算。
4、如有特殊情况需提前终止合同,则应提前一个月告知对方,双方协商解决。
5、因不可抗力原因致使本合同不能继续履行的,甲、乙双方互不承担责任,造成损失的,则由双方各自承担;
6、因国家政策需要拆除或改造已租赁的房屋,甲、乙双方互不承担责任,造成损失的,则由双方各自承担,租金、保证金按实结算。
十、乙方使用的物品有:□洗衣机□冰箱□空调□彩电□热水器□微波炉□电话□饮水机□沙发□衣橱□餐桌椅□煤气灶□脱排机□固具□
其他:____________________________
十一、其它约定事项:_____________________________________________
十二、居间方义务:居间方应协助双方进行交房时的物业交割事宜,至交割完毕,居间方义务与责任完成。租赁期间若甲乙双方产生纠纷的,如有需要居间方可出面协调双方纠纷,协调不成的按本合同第十四条约定处理。
十三、甲乙双方在此申明,双方对本合同条款均已理解并表示认可并愿意共同遵守及履行。本协议一经双方签署后即产生法律效力。本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,居间方备档一份。每份均具有同等法律效力。
十四、本合同未尽事宜,可按《中华人民共和国经济合同法》的有关
规定双方协商并作补充规定。补充规定与本合同具有同等法律效力。协商不成的,当事人均可向房屋所在地人民法院提起诉讼。
甲方: __________乙方:__________居间方:__________
身份证号码:__________ 身份证号码:__________ 经办人:__________
联系方式:__________ 联系方式:__________ 联系方式:
日期:__________ 日期:__________ 日期:__________