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第一篇：商铺租赁合同
出租人：以下简称甲方
承租人：以下简称乙方
甲、乙双方本着平等互利，协商一致的原则，达成如下租赁协议：
一、甲方自愿将原推光漆门面房（现隆兴源）一套（1-3层）租于乙方使用。
二、租赁时间从二零零九年 月日到二零一二年 月 日止，为期三年。
三、租金及付款方式
1、租金每年万元，三年共计万元。
2、分三次付清，第一次付款签订协议后乙方交付甲方万元，第二次付款的时间为 ，金额为 万元，第三次付款的时间为，金额为 万元。协议签订之日甲方将租赁房屋交乙方执掌。
四、租赁期间，水费、电费、暖气费、管理费及工商、税务等乙方经营需缴纳的一切费用均由乙方承担缴纳，但甲方负责水、电、暖接通到租赁门面房内，费用由甲方负担。
五、甲方保证租赁期间对租赁房屋有合法的所有权或使用权，因租赁房屋产权出现问题，由甲方配合乙方积极处理。
六、租赁期间，乙方应合理使用其所承担的房屋，如因使用不当造成房屋及设施（包括卷闸、玻璃门等）损坏的，乙方应立即修复或经济赔偿。乙方如要改变房屋的内部结构设置，即增减对房屋结构有影响的设施，应事先征得甲方的书面同意后方可施工。对非因乙方原因造成的房屋及设施损坏的甲方应及时修理，或乙方修理，甲方负担费用。
七、未经甲方同意，乙方不得转租、转借承租房屋。
八、租赁期满前三个月，双方协商续租事宜。任何一方不愿续租的，均应提前三个月通知对方。
九、租赁期满后，如甲方对外出租，同等条件下优先照顾乙方，如甲方不再租赁，乙方要将门面完好交付于甲方。
十、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方签字：
乙方签字：
第二篇：商铺租赁协议合同
甲方（出租方）：_________
住所：_________邮编：_________
【法定代表人】【本人】：_________联系电话：_________
【身份证】【护照】【营业执照】号码：_________
【委托】【法定】代理人：_________联系电话：_________
乙方（承租方）：_________
住所：_________邮编：_________
【法定代表人】【本人】：_________联系电话：_________
【身份证】【护照】【营业执照】号码：_________
【委托】【法定】代理人：_________联系电话：_________
根据《中华人民共和国合同法》、《上海市房屋租赁条例》（以下简称"《条例》"）等法律法规，并结合《关于本市加强租赁厂房和场所的生产、消防、特种设备安全管理的意见》（沪府办发[xx]34号文印发，以下简称"《安全管理意见》"），甲、乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经协商一致，就乙方承租甲方可依法出租的厂房事宜，订立本合同。
第一条 出租厂房情况
1.1 甲方出租给乙方的厂房座落在本市_________【区】【县】_________路_________弄_________号_________室（部位）_________（以下简称"该厂房"）。该厂房出租【建筑面积】【使用面积】为_________平方米，其平面图见本合同附件（一）。
1.2 甲方作为该厂房的【房地产权利人】【授权委托人】【法律规定的其他权利人】与乙方建立租赁关系。签订本合同前，甲方已向乙方出示该厂房的【房地产权证】【产权单位委托出租的证明】【法律规定其他权利人证明】，权证编号：_________；并已告知乙方该厂房【已】【未】设定抵押。
1.3 该厂房原规划设计的生产使用性质为_________；其现有装修、有关设施设备（包括特种设备，下同）状况、安全生产条件、防火等级，以及甲方同意乙方自行装修和改变技术工艺或生产设施的内容、标准及需约定的其它有关事宜，由甲、乙双方在本合同附件（二）中加以列明。甲、乙双方同意该附件作为甲方向乙方交付该厂房和本合同终止时乙方向甲方返还该厂房的验收依据。
第二条 租赁使用性质和生产用途
2.1 甲方已查验乙方的营业执照、相应生产经营资质证书或者拟从事的生产经营范围。乙方向甲方承诺，租赁该厂房严格按照经核准的生产经营范围和该厂房原规划设计的生产使用性质，用于从事_________的产品生产。
2.2 乙方保证，在租赁期内未征得甲方书面同意，或未按规定经安全生产监管、消防等有关部门批准，不擅自改变该厂房规划设计的生产使用性质，从事上款约定之外的其它产品生产经营活动。
第三条 交付日期和租赁期限
3.1 甲乙双方约定，甲方于_________年_________月_________日前向乙方交付该厂房和按本合同附件（二）中约定的有关设施设备（以下简称：有关设施设备）。租赁日期自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
3.2 租赁期满，乙方应如期返还该厂房和有关设施设备。乙方需继续承租的，则应于租赁期届满前_________个月，向甲方提出续租书面要求，经甲方同意后，双方应重新签订厂房租赁合同。
第四条 租金、支付方式和限期
4.1 甲、乙双方约定，该厂房每日每平方米【建筑面积】【使用面积】租金为（_________币）_________元。月租金总计为（_________币）_________元。（大写：_________万_________仟_________佰_________拾_________元_________角整）。
4.2 该厂房租金_________【年】【月】内不变。自第_________【年】【月】起，双方可协商对租金进行调整。有关调整事宜由甲、乙双方在补充条款中约定。
4.3 乙方应于每月_________日前向甲方支付租金。逾期支付的，每逾期一日，则乙方需按日租金的_________%支付违约金。
4.4 乙方支付租金的方式如下：_________。
第五条 保证金和其他费用
5.1 甲、乙双方约定，甲方交付该厂房时，乙方【不向甲方支付厂房租赁保证金】【应向甲方支付厂房租赁保证金，保证金为_________个月的租金，即（_________币）_________元，甲方收取保证金后应向乙方开具收款凭证】。租赁关系终止时，甲方收取的厂房租赁保证金除用以抵充合同约定由乙方承担的费用外，剩余部分无息归还乙方。
5.2 租赁期间，使用该厂房所发生的水、电、燃气、通讯、设备、物业管理、_________等费用由【甲方】【乙方】承担。其他有关费用，均由【甲方】【乙方】承担。
5.3 【甲方】【乙方】承担的上述费用，计算或分摊办法、支付方式和时间：_________。
第六条 厂房的使用要求
6.1 甲、乙双方在签订本合同时，应根据安全生产法律、法规的要求以及《安全管理意见》第二、三、五条的规定，同时订立《安全生产管理协议》作为合同附件（三），明确租赁双方的'生产、消防、特种设备安全管理职责。
6.2 甲、乙双方约定，租赁期间，该厂房和有关设施设备有损坏或故障时，由【甲方】【乙方】负责维修，维修费用由甲方承担。【由甲方维修的，甲方应在接到乙方通知后的_________日内进行维修。逾期不维修的，乙方可代为维修，维修后应及时将维修内容和费用凭证提交给甲方。】【由乙方维修的，乙方维修后，应及时将维修内容和费用凭证提交给甲方。】
6.3 租赁期间，乙方应合理使用并爱护该厂房和有关设施设备。因乙方使用不当或不合理使用，致使该厂房和有关设施设备损坏或发生故障的，其维修费用由乙方承担。
6.4 租赁期间，甲、乙双方应根据《安全生产管理协议》的约定，保证该厂房及设施设备处于正常的可使用和安全的状态。甲方在履行安全管理职责，对该厂房进行检查时，乙方应予以配合。凡发现乙方存在安全生产隐患的，甲方有权书面告知乙方，责令乙方进行整改。
6.5 乙方增设特种设备，或者另需装修、改变技术工艺或改造有关设施设备的，应事先征得甲方的书面同意。其中按规定必须报有关部门审批的，则还应由【甲方】【甲方委托乙方】报有关部门批准后，方可进行。
第七条 厂房返还时的状态
7.1 除甲方同意乙方续租外，乙方应在本合同的租期届满后的_________日内返还该厂房和有关设施设备，未经甲方同意逾期返还的，每逾期一日，乙方应按（_________币）_________元/平方米向甲方支付占用期间的使用费。
7.2 乙方返还该厂房和有关设施设备，应当符合正常使用后的状态。返还时，甲方根据合同附件（二）的约定进行验收，并相互结清各自应当承担的费用。
第八条 转租、转让和交换
8.1 除甲方已在本合同补充条款中同意乙方转租外，乙方在租赁期内，须事先征得甲方的书面同意，方可将该厂房部分或全部转租给他人。
8.2 乙方转租该厂房，应按规定与接受转租方签订书面的转租合同，并依据原签订的《安全生产管理协议》，由甲、乙双方与接受转租方签订《安全生产管理协议》。其中，甲方应承担的安全生产管理职责不因转租而改变。
8.3 在租赁期内，乙方将该厂房转让给他人承租或与他人承租的厂房进行交换，必须事先征得甲方书面同意。转让或交换后，该厂房承租权的受让人或交换人应与甲方签订租赁主体变更合同并继续履行本合同及《安全生产管理协议》。
8.4 在租赁期内，甲方如需出售该厂房，应提前3个月通知乙方。乙方在同等条件下有优先购买权。
第九条 解除本合同的条件
9.1 甲、乙双方同意在租赁期内，有下列情形之一的，本合同终止，双方互不承担责任：
（一）该厂房占用范围内的土地使用权依法提前收回的。
（二）该厂房因社会公共利益被依法征用的。
（三）该厂房因城市建设需要被依法列入房屋拆迁许可范围的。
（四）该厂房在租赁期内被鉴定为危险厂房，或者因不可抗力导致毁损、灭失的。
（五）甲方已告知乙方该厂房出租前已设定抵押，现被处分的。
（六）_________。
9.2 甲、乙双方同意，有下列情形之一的，一方可书面通知另一方解除本合同。违反合同的一方，应向另一方按月租金的_________倍支付违约金；给另一方造成损失，支付的违约金不足抵付损失的，还应赔偿造成的损失与违约金的差额部分：
（一）甲方未按时交付该厂房和有关设施设备，经乙方催告后_________日内仍未交付的。
（二）甲方交付的该厂房和有关设施设备不符合本合同的约定，致使不能实现租赁目的的；或甲方交付的厂房和有关设施设备危及安全生产或存在消防等级缺陷的。
（三）甲方发现乙方未按《安全生产管理协议》认真履行其管理职责，存在安全生产隐患，且书面告知乙方责令其整改，乙方整改不力或逾期拒不整改的。
（四）乙方未征得甲方书面同意和相关部门的批准，擅自改变该厂房规划设计的生产使用性质，用于从事第二条第一款约定之外其它产品的生产经营活动的。
（五）乙方未征得甲方书面同意和经安全生产监督、消防等有关部门的批准，即增设、改造特种设备，或者生产、经营、运输、储存、使用危险物品或处置废弃危险化学品的。
（六）乙方未征得甲方书面同意，擅自转租该厂房、转让或与他人交换该厂房承租权的。
（七）乙方逾期不支付租金累计超过_________月的。
第十条 违约责任
10.1 该厂房和有关设施设备交付时存在缺陷的，甲方应自交付之日起的日内进行修复。逾期不修复的，甲方同意减少租金并变更有关租金条款。
10.2 因甲方未在该合同中告知乙方，该厂房前已抵押或产权转移已受到限制，造成乙方损失的，甲方应负责赔偿。
10.3 非本合同规定的情况，甲方在租赁期间擅自解除本合同，提前收回该厂房的，甲方应按提前收回天数的租金的_________倍向乙方支付违约金。若支付的违约金不足抵付乙方损失的，甲方还应负责赔偿。
10.4 租赁期间，根据本合同第六条的约定，【甲方】【乙方】不及时履行本合同约定的维修、养护责任，致使厂房和有关设施设备损坏，【甲方】【乙方】应承担赔偿责任。
10.5 乙方未征得甲方书面同意或者超出甲方书面同意的范围和要求，擅自改变厂房建筑结构，违反有关技术标准和消防安全规定，进行电力线路等装修工程，改变技术工艺或生产设施的，甲方有权要求乙方恢复厂房和有关设施设备原状以及赔偿损失。
10.6 非本合同规定的情况，乙方在租赁期间中途擅自退租的，乙方应按提前退租天数的租金的_________倍向甲方支付违约金。若违约金不足抵付甲方损失的，乙方还应负责赔偿。甲方可从租赁保证金中抵扣。保证金不足抵扣的，不足部分则由乙方另行支付。
第十一条 解决争议的方式
11.1 本合同受中华人民共和国法律、法规管辖。
11.2 甲、乙双方在履行本合同过程中若发生争议，应协商解决；协商解决不成的，双方同意选择下列第_________种方式解决：
（一）提交上海仲裁委员会仲裁；
（二）依法向_________人民法院起诉。
第十二条 其他条款
12.1 租赁期间，甲方需将未抵押的厂房和有关设施设备抵押的，应当书面告知乙方，并向乙方承诺该厂房和有关设施设备抵押后当事人协议以折价、变卖方式处分该厂房前_________日书面征询乙方购买该厂房和有关设施设备的意见。
12.2 本合同自双方【签】【签后_________】生效。生效后的15日内，【甲方】【乙方】【甲、乙双方共同】应负责按规定办理登记备案，领取房屋租赁合同登记备案证明，同时将《安全生产管理协议》报该厂房所在地街道办事处或镇（乡）人民政府备案。
12.3 本合同经登记备案后，凡变更、终止本合同的，由【甲方】【乙方】负责在本合同变更、终止之日起的15日内，向原受理机构办理变更、终止登记备案手续。因甲方未办理房屋租赁合同登记备案或变更、终止登记备案的，所引起的法律纠纷，由甲方承担一切责任。其中，因合同变更，《安全生产管理协议》需作调整的，则应在调整后，按上款规定重新办理备案手续；合同终止的，则应相应办理《安全生产管理协议》备案的注销手续。
12.4 本合同未尽事宜，经甲、乙双方协商一致，可订立补充条款。本合同补充条款及附件均为本合同不可分割的一部分，本合同及其补充条款和附件内空格部分填写的文与铅印文具有同等效力。
12.5 甲、乙双方在签署本合同时，对各自的权利、义务、责任清楚明白，并愿按合同规定严格执行。如一方违反本合同，另一方有权按本合同规定索赔。
12.6 本合同连同附件一式_________份。其中：甲、乙双方各持一份，_________【区】【县】房地产交易中心或农场局受理处一份，以及_________各一份，均具有同等效力。
甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________
甲方【本人】【法定代表人】：_________ 乙方【本人】【法定代表人】：_________
委托代理人签署：_________ 委托代理人签署：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点：_________ 签订地点：_________
经纪机构名称：_________
经纪人姓名：_________
经纪人执业证书号：_________
第三篇：商铺租赁合同
甲方（出租方）：
乙方（承租方）：
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房产管理法》及其它有关法律、法规之规定，在平等、自愿、协商一致的基础上，甲乙双方就商铺的租赁达成如下协议：
一、甲方商铺坐落于______________________面积______平方米，该商铺用途为百货商场，不能做餐饮娱乐。
二、租赁期限为______年，自______年_____月____日至______年_____月____日止。
三、租金年付，先付租金后使用，该商铺前_____年（即______年_____月____日至______年_____月____日），每年租金_______元，大写__________________________________元。后二年（即______年_____月____日至______年_____月____日），每年租金递增_____%。
四、乙方于本合同生效之日向甲方支付第一年的商铺租金____________，由乙方于每年预缴租金用完日的前二个月向甲方预缴下一年度的租金，如乙方到期付不交清下年度的全部租金，甲方有权终止合同，收回商铺另行安排，造成的损失甲方概不承担。
五、本合同签订生效后，乙方自愿向甲方缴纳押金壹万元整（￥：10000元整），该押金不计利息，等合同期满，乙方无任何违约行为及欠费，押金全额返还。乙方在租赁期间如中途提出退出经营或擅自解除合同，由所交租金及押金不予退还。
六、因乙方管理使用不善造成房屋及相连设备的损失和维修费用，由乙方承担并负责赔偿损失，租赁期间，门前三包，消防安全，综合法理及安全保卫工作，乙方应当执行当地有关部门规定并承担全部责任和服从甲方监督管理。
七、乙方不得随意改变商铺结构和损坏商铺的设施，装修费用由乙方自理，退租时乙方的装修遵循“来修去丢”的原则，甲方不予负责。
八、租赁期间水、电、暖费、税费由乙方支付，并由乙方承担延期付款的违约责任。在租赁期如果发生有关部门征收本合未列出项目，但与使用该商铺经营所发生相关的费用，均由乙方支付。
九、租赁期满，甲方有权收回店面，乙方无条件腾空。如甲方继续出租该商铺，在同等条件下，乙方有优先承租权，但必须提前三个月提出，并签订后期合同。
十、乙方有下列情形之一的，甲方有权解除合同并收回商铺，造成甲方损失，由乙方负责赔偿。
1、擅自将承租的商铺抵押。
2、擅自拆改承租房屋的框架结构。
3、利用承租商铺进行违法活动。
4、故意损坏承租房屋。
十一、如因国家建设，不可抗力等因素致使本合同不能继续履行，本合同无条件终止，乙方的经济损失甲方不予补偿。
十二、本合同在履行中发生争议，由甲乙双方协商解决，协商不成的可向所在地人民法院起诉。
十三、本合同一式三从份，甲乙双方各执一份，备案一份，均具有同等效力，双方签字后效。
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
第四篇：商铺租赁合同
出租方（以下简称甲方）_____________________________
承租方（以下简称乙方）_____________________________
甲乙双方本着诚实信用，互利互惠的原则，根据《中华人民共和国合同法》法律，法规的规定，就乙方租赁甲方房屋相关事宜达成本合同，以兹共同遵守：
第一条：租赁房屋坐落地址及商铺面积
商铺坐落地址：____________________________________.商铺面积约________平方米。
第二条：租赁用途：商铺使用。
第三条：租赁期限
1、租期五年：______年______月______日至______年________月________日。
2、续租：本合同约定租赁期满后，如果甲方同意乙方可以继续承租本合同项下房屋，续约期内的租金，由双方根据当时的市场价格协商确定，在同等条件下乙方有优先权，续约期内双方的权利义务除双方另有约定外均适用本合同相应规定。
第四条：租金和支付方式及租金交纳期限：
1、租赁金额：每年____________元。 大写金额：__________________________________。
2、签定合同之日起，经甲乙双方商定，有一个月免租金装修期。
3、付款方式：上交款。甲乙双方自签订本合同之日，乙方一次性向甲方支付全年的房租，第二年至第五年的房租要提前一个月告知并按时缴纳。
4、经双方协商同意，合同签订起___2___年租金不变动， 第三年起按照原租金_ 10 _%上涨。
5、乙方必须按照约定向甲方交纳租金。到期不交视同违约。
第五条：房屋的附属设施及费用的承担
1、承租区域内设施的使用乙方向甲方或第三物业管理者支付水、电费、物业费、及其他产生的直接费用。收费标准按江苏省句容市相关标准的执行。
2、使用该房屋进行商业活动产生的其他各项费用均由乙方缴纳，（其中包括乙方自己申请安装电话、宽带、有线电视等设备的费用）
3、租赁期间，由乙方导致租赁房屋的质量或房屋内外部设施损毁，包括房内外防水、门窗、水电等，维修费由乙方负责。 （非人为原因，自然灾害,老化，人为不可控因素除外。）
第六条：租赁期间房屋修缮
1、出租方房屋（毛坯）交给承租方后，承租方在使用期间的装修及修缮有承租方自行负责。如承租方不再使用出租的房屋后，承租方不得破坏已装修固定的设施及房屋构架。
2、承租方装修过程中需改变房屋原貌或改变主要结构时得向甲方申请，得到甲方及有关部门领导同意后方可施工，施工单位要有资质的单位，并向有关部门备案，施工期间和施工后出现任何事情与甲方无关。如未经同意私自施工，甲方有权提前终止合同，并赔偿损失。造成后果由双方协商或移交法律部门追究法律责任。
第七条：甲方权利和义务
1、有权按本合同规定向乙方收取租金，逾期违约金。
2、监督乙方正确使用房屋、并保证房屋内外各类设施在乙方进场时能正常使用。
3、甲方不承担乙方的经营风险及责任。
4、在乙方有以下行为时：擅自将房屋整修；利用承租房进行违规及违章经营和非法活动时，损害公共利益或甲方利益时；拖欠租金的行为。甲方有权提前终止合同，并提出赔偿。乙方租赁期间内可以招租或招商，甲方不得以任何理由干涉。
5、与乙方另签订消防安全协议书此合同附件，监督乙方安全使用房屋，针对发现乙方的安全有权要求限期整改。
6、在乙方办理工商、税务等手续时，甲方应为乙方提供房屋的相关证明文件。
7、在乙方没有违反使用水、电时，甲方应保证商铺正常用水用电。
第八条：乙方权利和义务
1、按照房屋的使用用途，使用租赁房屋开展正常经营活动，不受甲方干涉，但乙方不得擅自改造用途。
2、确保消防安全，如果因乙方使用房屋或经乙方装修房屋出现并造成人身财产损害时，均由乙方承担全部赔偿责任。
3、按照交纳房屋租金及其他费用。
4、不擅自拆改房屋构造，不在租赁房屋内从事违法活动。
5、甲乙双方在经营过程中如因对方原因造成双方无法正常经营，所带来的一切损失由责任方承担。并负责损失的赔偿。
第九条：违约责任和合同终止的赔偿措施
1、若租赁房屋因不可抗力的自然灾害导致损毁和造成承租人的任何损失或无法使用房屋时，双方互不承担责任，合同终止。
2、若甲方在乙方没有违反本合同的情况下提前解除合同或租给他人，视为单方违约、应赔偿对方一切经济损失。并有__壹拾___万元的违约金。
第十条：争议的解决办法
本合同在履行中如发生其他争议，双方应友好协商解决，协商不成时，任何一方均可以向人民法院起诉。
第十一条：本合同如有未尽事宜，按《中华人民共和国合同法》的有关规定，经甲、乙双方共同协商，作出补充规定，补充规定与本合同具有同等效力。
第十二条：本合同至双方签字盖章后生效，本合同__4__页，一式两份，甲乙双方各执一份，均有同等法律效力。
出租方（盖章）_________承租方（盖章）_________
法定代表人（签字）_____法定代表人（签字）______
联系电话：____________联系电话：______________
联系地址：____________联系地址：_____________
身份证号：____________身份证号：_____________
_____年____月____日 ____年____月___日
第五篇：商铺租赁合同
出租方(以下称甲方)：
承租方(以下称乙方)：
甲方同意将自己的`产权商铺出租给乙方，双方在法律的基础上，经友好协商，制定如下协议：
一、 房屋地址
甲方出租的商铺坐落于 。
二、 租赁期限
双方商定房屋租期为__ ___年，自_____年_ _月_ _日起至______年_ _月_ _日止。
三、承租方有下列情形之一的，出租方可以中止合同，收回房屋：
1、承租方擅自将房屋转租、转让或转借的；
2、承租方利用承租房屋进行违法经营及犯罪活动的；
3、承租方拖欠租金累计达元。
合同期满后，如出租方仍继续出租房屋，承租方享有优先权。
四、 租金及交纳方式
1、每月租金为人民币仟
2、承租方以现金形式向出租方支付租金，租金暂定为每月支付一次，并必须提前一个月时间，于年月日前交至出租方。
3、 承租方必须按照约定时间向甲方缴纳租金，如无故拖欠，甲方将有权向乙方每天按实欠租金的%加收滞纳金。
五、 租赁期间房屋修缮
出租方将房屋交给承租方后，承租方的装修及修缮，出租方概不负责。租赁期间一切安全、卫生由承租方全权负责。
六、 每月各项费用的缴纳
1、水电费：水每吨元 ，电每度/月
2、维修费：租赁期间，房屋设施损坏，一切由乙方负责。
七、 出租方与承租方的变更
租赁期间，乙方不得给予第三方使用
八、 违约金和违约责任
1、若乙方在甲方没有违反本合同的情况下提前解除合同，视为乙方违约，乙方负责赔偿违约金元。
2、承租方违反合同，擅自将承租房屋转给他人使用的视为违约，应支付违约金如因此造成承租房屋损坏的，还应负责修复或赔偿。
九、 本合同如有未尽事宜，甲、乙双方应在法律的基础上共同协商，作出补充规定，补充规定与本合同具有同等效力。
十、 本合同双方签字盖章后生效， 本合同1式2份，甲、乙双方各执1份。
甲方法定代表人（签字）：____________ 乙方法定代表人（签字）：____________
联系电话： ____________ 联系电话： ____________
身份证号码： ____________ 身份证号码： ____________
日 期：年月日 日 期：年月日