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出租单位：________________（以下简称甲方）
施工总承包或使用单位：________________（以下简称乙方）
按照建设部166号令的规定，为保证建筑起重机械租赁作业的实施，明确甲、乙双方的安全职责，确保建筑起重机械安装、拆卸工作的顺利进行，特订立以下协议书，作为建筑机械设备租赁合同的补充附件，以便共同遵守。
一、工程项目概况
1、工程项目名称：________________
2、承包范围、方式：________________
3、工程期限：________________自______年______月______日起至______年______月______日完工。
二、甲方安全责任
1、负责出具建筑起重机械特种设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明和自检合格证明，提交安装使用说明书；
2、建立安全技术档案，包括：
⑴购销合同、制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、安装使用说明书、备案证明等原始资料；
⑵定期检验报告、定期自行检查记录、定期维护保养记录、维修和技术改造记录、运行故障和生产安全事故记录、累计运转记录等运行资料；
⑶历次安装验收资料。
3、应具有依法取得建设主管部门颁发的建筑施工企业安全生产许可证。
4、配合安装或使用单位编制安全专项施工方案和安全生产事故应急预案。
5、参加使用单位组织的建筑起重机械的验收，或配合检验检测机构进行验收。
6、负责对建筑起重机械及其安全保护装置、吊具、索具等进行经常性和定期的检查、维护和保养，对查出的隐患及时整改到位，并做好每月检查、日常维护、保养及台班运转记录。
三、乙方安全责任
1、组织出租、安装、监理等单位对建筑起重机械安装完毕后进行验收或委托具有相应资质的检验检测机构进行验收。
2、负责向工程所在地的建设主管部门办理起重机械使用登记，将登记标志附着在该设备的显著位置。
3、根据不同施工阶段、周围环境以及季节、气候的变化，对建筑起重机械采取相应的安全防护措施。
4、编制建筑起重机械使用过程安全生产事故应急预案。
5、在建筑起重机械活动范围内设置明显的安全警示标志，对集中作业区做好安全防护。
6、配备专职设备、安全管理员对建筑起重机械的安装、拆卸、使用情况进行现场监督检查。
7、对建筑起重机械出现故障或发生异常情况时，立即停止使用，消除故障和事故隐患后，方可投入使用。
8、审核出租单位提供的建筑起重机械特种设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明等文件。
9、施工现场有多台塔式起重机作业时，组织编制并实施防止塔式起重机相互碰撞的安全措施。
四、履约事项
1、对工程所在地建设主管部门提出的建筑起重机械安全监督相关的具体规定，甲乙双方必须严格执行。
2、本协议书一式四份，双方各执两份，经双方签字、盖章生效。
甲方（盖章）乙方（盖章）
代表人（签字）：________________代表人（签字）：________________
电话：________________电话：________________
地址：________________地址：________________
签订日期：____________年______月______日