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第一篇：医疗质量自查报告及整改措施
为保证“两会”、“两节”期间医院医疗质量和医疗安全，根据卫计委要求，结合医院自身实际，本院在元旦前后，组织医疗、护理、药剂、质控等有关职能部门对医院各条线工作进行了自查，现将检查情况报告如下;
一、检查重点：
1、急诊科。
2、手术室。
3、特殊病人：新病人、危重病人和手术病人的处理及病程记录。
4、住院病人医患沟通记录情况。
5、病理科。
6、医院感染管理。
7、护理管理。
8、特殊药品（毒、麻、精）管理。
9、临床各科交班记录。
10、医务人员在岗情况。
11、各科抢救器械、设备、药品功能状况。
二、检查结果
总体情况良好，未发现重大安全隐患。医务人员均在岗在位，挂牌上岗，窗口单位双挂牌。近几年，通过医院管理年活动的开展和文明单位验收，职工质量意识增强，医院加强了内部质控检查，对重点科室、重点病人、环节质量监管更加重视，医疗质量有所提高。但在检查中，也发现了一些问题和不足。
（一）急诊科。人员固定，设施完备，布局尚合理，基本满足急诊工作需要，重点病种有服务流程，急救设备、急救药品处于备用状态。存在问题：心电图机、心电监护仪有时工作不稳；“绿色通道”标志有脱落。
（二）手术科室和麻醉科。查阅手术病人住院病历，对病人有术前讨论、术前查对、术前谈话、医患沟通，各类知情同意书签署规范，术后观察情况及时记录；麻醉科工作流程规范，做好术前准备和术后随访。存在问题：个别科室请外院专家手术，无会诊记录；个别病人术后麻醉师随访漏写日期。
（三）药品管理。中西药房工作有序，特殊药物管理规范，加强处方审核、评价，对不规范处方与有关人员沟通后及时纠正。存在问题：个别处方药物名称使用商品名，个别医生字迹潦草难以辨认，药物规格、剂量、用法等漏写，处方前记缺项，个别处方药量过大。个别病区“强痛定”登记不对号；冰箱内备用“去氨加压素”无基数登记。
（四）护理管理。按照《护士条例》实施护理管理，做好基础护理、消毒隔离、护理文件书写及重危病人管理。
存在问题：个别科室备用氧气筒未处于功能状态（无湿化瓶）。
（五）文件书写。总体情况尚可，但也发现不少缺陷。
1、住院病历情况：三级查房不到位，某些住院病历中上级医师查房签名不及时；病程记录不规范，使用药物或作检查未在病程录中记录依据；医患沟通表记录不规范，有些只有入院时一次记录有些特殊情况未及时沟通；个别重病人病程记录未及时打印出来。
2、门诊病历、急诊留观病历：中医门诊病历无舌苔脉象、病机、方名、证型等；留观病历过于简单。
3、科室质控记录不规范，科内业务学习有个别科室流于形式，学习人员无签名，有应付检查嫌疑。
4、交班本：二班医生漏签名情况较多，个别科室日班交班空白，个别科室交班记录病人只有床号没有姓名。
三、自查后整改办法
1、对检查中发现的.问题，当场指出，要求立即改正，对较大问题，由质控办下法“医院质量检查反馈表”，要求相关科室在一定时限内进行原因分析，制定整改措施，检查人员于2周内对整改措施落实情况进行验证。
2、通过科主任、护士长例会予以反馈，并在每月一期的《质控简报》上点名通报。
3、对查出的问题落实责任追究制，具体责任到科、到人，予以适当经济处罚。 通过检查，发现问题及时整改，有利于医疗质量的持续改进，今后工作中，我们将一如既往，狠抓制度落实，强化内部管理，采取有效措施，确保医疗安全。
第二篇：临床科室医疗质量安全自查报告及整改措施
参加工作以来，我在各级领导的关心帮助下，认真做好本职工作，真正履行了一名乡村医生的岗位职责要求。
一、牢固树立为人民服务的思想，急患者之所急，想患者之所想。
自从选择了医生这个职业，从某种意义上来说，就是选择了奉献。医务工作者从事的是救死扶伤的职业，曾被誉白衣天使和生命的守护神，可只有医务工作者才知道实际工作中的艰辛。特别是乡村的医务工作，平时经常加班加点，早出晚归。特别是新型农村合作医疗新政策的出台，要求我们付出比平时更多的心血和汗水。面对家人的埋怨，朋友的责备和外人的不解，有时我甚至对自己从事的职业动摇过，可每当看到患者康复的笑脸，看到一个个危在旦夕的患者重获新生，所有的怨气都会烟消云散。
二、努力钻研业务，不断提高自己的技术水平。
俗话说活到老，学到老，我深切的体会到一个合格的乡村医生应具备的素质和条件。努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，通过阅读大量业务杂志及书刊，学习有关医疗卫生知识，写下了大量的读书笔记，丰富了自己的理论知识。经常参加卫生局及卫生所行业举办的学习活动，并经常阅读医学杂志、报刊和网络信息，学习了大量新的医疗知识和医疗技术，从而极大地开阔了视野，很好地扩大了知识面。始终坚持用新的理论技术指导业务工作，能熟练掌握乡村卫生所的常见病、多发病诊治技术，能熟练诊断处理一些常见病、多发病。
工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟接待并认真负责地处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治。几年来，本人认认真真工作，踏踏实实做事，从未发生一起差错事故，也从未同病人发生一起纠纷。总之，尽我之最大能力完成作为一名乡村医生的各项工作和任务。回望过去，我可以说，我对于我目前的岗位和职位，我是十分胜任的，并且我也是非常热爱自己的本职岗位的。对于自己所从事的专业，自己已经奉献了自己的'全部、自己的灵魂、自己的精神，试想哪一天，让我脱下洁白的白大褂，我还真是难以割舍下这位情感。
三、严格按规章制度办事，处处以法来约束自己。
随着人民对健康期望值的提高和法律意识的增强，医疗纠纷已比较常见。静下心来仔细分析，大部分纠纷的起因还是有我们医务人员做得不够完美的地方。所以，我严格按照各种规章制度办事，处处以卫生法规来规范自己的医疗活动。在平时的工作中，积极与患者沟通和交流，及时处理出现的问题和潜在的风险。严格执行病情告知义务，有效地将各种可能出现的问题消灭在萌芽状态。有时为了一个患者的病情变化未能及时向家属告知和记录，多次在班外放弃休息，和患者家属取得联系并及时告知和记录。全年无一例差错事故。
四、无私奉献，无怨无悔。
热情接待每一位前来就诊的患者，坚持把工作献给社会，把爱心捧给患者。同时，严格要求自己不骄傲自满，坚持以服务医务工作为重，遵守各项纪律，兢兢业业，任劳任怨，树立了自身良好形象。坚持精益求精，一丝不苟、救死扶伤的原则，做到无私奉献、无怨无悔。
回首过去的工作，总的感觉是忙与累，但我觉得很充实;尽管付出了很多，但面对患者的赞许、夸奖和认可，我觉得所有的付出都值得。
记得雷锋同志说过这样一句话：如果你是一颗最小得螺丝钉，你是否永远守在你生活得岗位上;如果你要告诉我们什么思想，你是否在日夜宣扬那最美丽得理想。是啊，只有奋斗者得脊梁才能托起生活永远得晴空。在今后的工作中，我将以锲而不舍得追求和永远向上得执着脚踏实地得去努力工作，严格要求自己，钻研业务，尽职尽责，为乡村医务工作贡献自己全部的力量!
第三篇：医疗安全自查报告
一、医疗质量管理
我院狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行医。医院成立了以xx副院长为组长的医疗质量管理领导小组，定期抽查处方、病历，及时反馈相关责任人，对全院医疗质量进行监督。各种单病重质量控制达到市、区标准。
二、医疗文书
严格遵守《病历书写基本规范》中的各项要求，对于病人做到客观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书。
三、规章制度
我院完善并实施一系列规章制度，完善各项管理制度，包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突发公共事件管理制度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证，住院病人住院期间需提交两证复印件，认真查对，严防冒名顶替。严格掌握入院标准，遵循门诊能治疗的，坚决不住院，严格按照标准收治住院，不随意降低住院指针，不拖延住院日。
我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复认真学习医保相关政策，并且进行了考核工作，将考核成绩与个人利益分配挂钩。
四、基本药物制度
对于就诊或住院病人的检查、治疗，我院严格按照《基本药物目录》规定执行。要求每位医师严受执业道德规范，切实做到
合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的药品则不用价格高的药品，切实减轻农民医疗费用负担。药库药品备货达到目录规定的90%以上。严格控制了处方用药量，住院病人用药不超过3日量，出院病人带药不超过7日量，严禁开大处方、人情方和滥用药物，且出院带药天数不得超过实际住院天数。严格按照规定进行检查，坚决杜绝一人医保，全家用药的现象。
五、医疗费用控制
我院严格按照省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的收费标准进行收费。狠抓内涵建设，提高服务质量，缩短病人平均住院日，严格控制住院费用。
六、医疗帮扶
今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进行医疗帮扶工作，对提高一线医疗人员专业知识水平，完善知识结构，更新最新专业动态，均有很大的帮助。
七、目前存在的不足
1、由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，专业性发展的后劲不足
2、高年资中医师对于电脑掌握不佳，未能实现全部电子处方，对于完善门诊统筹有一定阻力。
3、发现个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式不合格，门诊抗菌药物使用比列大于20%等等。
八、今后努力方向
我院一定以此次医院等级评审暨年度考核为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
第四篇：临床科室医疗质量安全自查报告及整改措施
我在医院、科室领导的关心及同事们的帮助下，较好地完成了各项工作任务，使自己较快地熟悉了新的工作环境，在工作态度、专业技术水平等方面均取得较大的进步，主要有以下几个方面：
一、端正工作态度，热情为患者服务。
作为一名医生，为患者服务，既是责任，也是义务。我们医院对于内陆居民来说还是新生事物，要想在最短的时间内做强做大，我认为首先要提高服务质量，让每一个就诊的患者满意，并以此来扩大我院的知名度。参加工作以后，我努力提高自己的`思想素质和业务道德水平，摆正主人翁的心态，急病人所急，想病人所想，竭尽全能地为患者服务；耐心对待每一位患者，不管自己多累，都不厌其烦地做好解释和沟通，争取将两好一满意工作落实到实处。
二、认真负责地做好医疗工作，提高专业技术水平。
1、坚持业务学习不放松。
参加工作后我仍然坚持每天学习，每天掌握一种疾病；同时不忘学习本专业研究的新成果，不断汲取新的营养，锻炼科研思维。
2、坚持“精益求精，一丝不苟”的原则。
工作过程中严格按照医疗操作常规进行，避免医疗事故及差错的发生；在工作中不断丰富自己的临床经验，时刻保持谦虚谨慎，遇到不懂的问题勇于向上级医师请教，努力提高自己综合分析问题和解决问题能力；严密观察病情，及时准确记录病情，对患者的处理得当；作为一名新医生，戒骄戒躁，精神饱满，不断学习。
三、严格要求自己，积极为医院的发展建言出力。
作为医院的一员，“院兴我荣，院衰我耻”，建言出力谋求医院更大的发展是义不容辞的责任。在做好本职工作的基础上，积极为科室的发展出谋划策，希望明年的工作量能够再上新高。
在医院领导和同事们的帮助下，我的各项工作完成地较为圆满，但是我不能有丝毫的松懈，因为以后的工作还会面临更大的`挑战和机遇。同时与其它先进同事相比还有差距，在今后工作中，我要继续努力，克服不足，创造更加优异的工作成绩。
第五篇：医疗质量自查报告及整改措施
一、医疗质量管理
我院狠抓效劳质量，严防医疗过失，依法执业，文明行医。医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理指导小组，定期抽查处方、病历，及时反应相关责任人，对全院医疗质量进展监视。各种单病重质量控制到达市、区标准。
二、医疗文书
严格遵守《《病历书写根本标准》》中的各项要求，对于病人做到客观、真实、准确、及时、完好的书写各项医护文书。
三、规章制度
我院完善并施行一系列规章制度，完善各项管理制度，包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突发公共事件管理制度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证，住院病人住院期间需提交两证复印件，认真查对，严防冒名顶替。严格掌握入院标准，遵循门诊能治疗的，坚决不住院，严格按照标准收治住院，不随意降低住院指针，不拖延住院日。
我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复认真学习医保相关政策，并且进展了考核工作，将考核成绩与个人利益分配挂钩。
四、根本药物制度
对于就诊或住院病人的检查、治疗，我院严格按照《《根本药物目录》》规定执行。要求每位医师严受执业道德标准，实在做到
合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的'药品那么不用价格高的药品，实在减轻农民医疗费用负担。药库药品备货到达目录规定的90%以上。严格控制了处方用药量，住院病人用药不超过3日量，出院病人带药不超过7日量，严禁开大处方、人情方和滥用药物，且出院带药天数不得超过实际住院天数。严格按照规定进展检查，坚决杜绝一人医保，全家用药的现象。
五、医疗费用控制
我院严格按照省、市、区物价、卫生、财政等部门结合制定的收费标准进展收费。狠抓内涵建立，进步效劳质量，缩短病人平均住院日，严格控制6 /住院费用。
六、医疗帮扶
今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进展医疗帮扶工作，对进步一线医疗人员专业知识程度，完善知识构造，更新最新专业动态，均有很大的帮助。
七、目前存在的缺乏
1、由于经费缺乏，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深化开展，专业性开展的后劲缺乏
2、高年资中医师对于电脑掌握不佳，未能实现全部电子处方，对于完善门诊统筹有一定阻力。
3、发现个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式不合格，门诊抗菌药物使用比列大于20%等等。
八、今后努力方向
我院一定以此次医院等级评审暨年度考核为契机，在上级业务主管部门的指导下，严格遵守《《医疗机构管理条例》》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断进步医疗效劳质量和技术效劳程度。
第六篇：卫生院医疗安全自查整改报告
为进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保证患者就医安全，构建和谐的医患关系，根据市卫生局7月3日下发的威卫医〔2012〕19号文件，我院进行了严格的自查梳理工作，现将有关自查及整改情况汇报如下：
一、领导高度重视
认真组织安排我院在接到市卫生局的医疗质量安全检查整改通知后，院领导非常重视，迅速召开院委会会议及全体职工大会，对我院安排制定了自查梳理步骤，会上成立了由院长于海港同志任组长，主任医师王晓明为副组长，各相关业务科室主要负责人为成员的自查领导小组。院长于海港同志要求全院职工要统一思想、提高认识、转变观念。各科室负责人要加强领导、精心组织、具体落实、严格自查、积极整改。要求全院职工认真学习法律法规，依法行医，持证上岗。加强医患沟通，做到诚信服务，微笑服务，细节服务。正规采购药品，做好药品安全储存。医疗仪器合理、安全使用。加强医疗文书质量管理，严格执行病历书写基本规范，对病案质量实施全程监控和管理，进一步加强医德医风建设，深入开展“三好一满意”活动，合理使用国家基本药物，严格禁止过度医疗行为，保证新农合基金的合理和安全使用。强化“三基三严”训练，严格遵守医疗操作规范和医疗法规，加强全体医务人员的责任意识。确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。同时大力提高中医药适宜技术的应用。会议强调，医疗质量和医疗安全是三院赖以生存和发展的生命线，是医院构建和谐医患关系的基础。我们要以此为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，服务第一。各岗位要规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。
二、自查情况
自查领导小组7月4日起利用一周时间对各科室国家基本药物应用、门诊处方和登记及住院病人病历书写与管理、医疗核心制度的执行情况、“三基三严”培训工作、落实医院感染管理措施、加强药品和医疗器械临床应用管理、建立健全医疗安全事件报告机制和应急处理机制、建立健全医疗安全责任追究机制以及中医药适宜技术应用等，进行认真细致检查并征求医务人员对查出问题的整改意见。
检查中发现个别科室成员不能熟记核心管理制度，在实际工作中执行医疗管理制度不力。各种医疗操作查对制度执行不严格，部分病历书写不完全规范，少数新农合报销流程审核不严格，某些技术操作也不够规范，交接班制度执行不严格，个别医务人员的服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。
检查领导小组根据检查的具体情况和职工反馈情况于7月9日的全体职工大会上，对存在问题逐条进行剖析。找出存在问题的根源，进行了医德医风和相关法律法规的学习，要求各科室成员对患者要有责任心及仁爱之心，熟记各项规章制度及各科室操作规程并严格执行，落实岗位责任制。要积极学习先进医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量。坚持一切以患者为中心的基本原则，坚觉执行各级政府的惠民政策，认真履行职责，合理检查、合理收费、合理使用国家基本药物，杜绝大处方、人情方，杜绝提成药、杜绝过度检查等医疗行为的发生，更好的为患者服务。建立健全规范医疗行为及医疗质量长效监管机制，建立自上而下的科室间相互协调及互相监督机制，建立医生与药房、医生与护理、各科室与新农合管理办公室等相互协调与制约机制，层层把关、责任到人。通过集中学习与制度落实，全体从业人员进一步统一了思想，提高了认识，增强了危机感和责任感，人人从自身出发，找不足学先进，医疗及服务质量基本达标，取得了满意的效果。对自查中出现问题的个别人员进行批评教育，同时进行了必要的处罚，并追究相关科室的'领导责任。
三、整改措施
㈠药品和医疗器械设备管理整改
1、加强和完善卫材、器材购进验收纪录。
2、加强和完善“三证一报告”归档管理。
3、明确设备科有关工作制度，理顺关系明确责任。
4、严格执行抗生素分级管理制度，完善处方点评制度。
㈡医疗质量管理整改部分
1、加强职工的医疗安全教育培训，提高医护人员的责任心和医疗安全防范意识。
2、完善质量管理体系，成立以主任王晓明任主任的医疗护理质量管理委员会，实行科室负责人周查、院长月查、院质量管理小组季查的管理方法，采取现场查和事后查、定时查和随时抽查、奖与罚相结合的具体措施，以控制医疗护理质量。
3、加强核心制度培训和落实，建立健全各项登记本并作相关记录。将核心制度纳入我院“医疗质量安全与管理综合目标责任书”，院科两级签订，并检查落实。
4、加强医疗技术准入制度的落实，未经医院批准不得擅自开展相关手术及新医疗技术。
5、规范抗菌药物的使用，再次细化抗生素分级，开展详细处方点评，并落实奖惩制度，同时安排1次全院“合理使用抗菌药物”培训。
7、严格落实临床用血规范。
8、进一步加强疑难危重病人的管理，进一步完善危急重病人管理制度，彻底落实临床辅检危急值制度;加强急诊急救的管理，落实120急救出诊管理制度;加强住院危急重病人的监管，重点落实疑难重症病例和死亡病例讨论制度以及上级医生查房和会诊制度。
9、完善知情同意书内容。
10、落实合理检查，提高大型检查阳性率，加强临床辅检危急值的管理，同时加强医生临床辅检结果的应用培训，特别是阳性结果的临床应用。
11、严格落实护理核心制度，细化各项护理工作，加强院感监测。
12、进一步加强人员培训，特别是临床医护人员的“三基三严”培训，同时抓好执业资格考试培训，加强无证执业人员的管理。
㈢医德医风整改措施：
1、加强“三好一满意”的宣传，开展多种形式的活动，发放群众对医院的满意度调查表。
2、进行职工对医院管理组织机构和领导工作满意度调查。奖励职工对医院管理组织机构和领导班子工作满意度调查制度，并落实每半年调查一次，将调查统计结果向院委会汇报。
四、今后工作方向
我院要通过规范医疗行为、狠抓医疗质量和医德医风的建设，使医院整体面貌得到改善，全院工作秩序规范，全体职工的工作热情和服务态度明显提高，职工法制观念增强，医疗安全意识增加，依法规范执业，医疗核心制度执行严格，病历书写质量提高，基本技能操作规范，新农合报销窗口执行程序合理，审查严格。我们一定以此次自查整改为契机，在上级卫生部门领导下，认真学习各项法律法规，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新。依法执业、规范执业，将规范医疗行为同狠抓医疗质量有机的结起来，作为一项长期的工作任务。领导小组定期和不定期进行全面检查，发现问题及时解决，彻底消除医疗安全隐患，杜绝任何违法违规行为的发生。更好地为辖区居民提供优质、安全、高效、廉价的医疗服务，当好辖区居民的健康守护神。
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