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申请调解方:名称(姓名)______:*别:______
职务(岗位):______
法定代表人:______
委托代理人:______
申请调解对方:名称(姓名):______*别:______
职务(岗位):______
法定代表人:______委托代理人:______
上列双方因______引起争议,申请人于____年____月____日向本调解委员会提出调解请求,经本会主持调解,双方协商,自愿达成协议如下:
1________________;
2________________;
3________________。
申请调解方:(签名盖章)
申请调解对方:(签名盖章)
调解委员会负责人:(签名盖章)
劳动争议调解委员会:(公章)
____年____月____日
申请调解方:名称(姓名)______:*别:______
职务(岗位):______
法定代表人:______
委托代理人:______
申请调解对方:名称(姓名):______*别:______
职务(岗位):______
法定代表人:______委托代理人:______
上列双方因______引起争议,申请人于____年____月____日向本调解委员会提出调解请求,经本会主持调解,双方协商,自愿达成协议如下:
1________________;
2________________;
3________________。
申请调解方:(签名盖章)
申请调解对方:(签名盖章)
调解委员会负责人:(签名盖章)
劳动争议调解委员会:(公章)
____年____月____日
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甲方:_______
乙方:_______
甲方_______,_______年_______月_______日傍晚驾驶奇瑞QQ小型轿车行驶到马跑街处与乙方_______相撞,乙方_______受伤送至_______市中心医院,经检查无大碍,经双方协商,达成协议如下:
一、乙方出院后甲方一次性补偿给乙方损害抚慰金等各项经济补偿共计人民币_______元整,订立本协议之日给付。
二、协议签字后,乙方出现任何事宜与甲方无关,由乙方自行解决。
三、本协议确定的赔偿金额系双方自愿商定,双方承诺,永不反悔,共同遵守履行。
四、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,双方签字划押后立即生效。
甲方:_______
乙方:_______
见证人:_______
_______年_______月_______日
甲方:
身份证号码:
乙方:
身份证号码:
经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就20__年11月16号在化学楼523室打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:
一、甲方愿全额支付乙方首次治疗的医疗费、手术费等费用,此赔偿款由甲方直接以现金形式当面支付给乙方,医疗保险和商业保险报销后全部退还给甲方。
二、甲方愿赔偿乙方误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等费用 元。
三、如若乙方首次治疗未果还需下一次治疗,甲方还应全额支付乙方二次治疗医疗费、手术费等费用,医疗保险和商业保险报销后全部退还给甲方。
四、如若乙方治疗后恢复效果不佳,仍有明显的伤残,甲方还应进一步赔偿乙方精神抚慰金 元。
五、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
六、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
七、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
八、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
九、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
十、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式三份,双方和见证人各执一份,经双方签字并捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。
十一、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方:(签字)
乙方:(签字)
见证人:
___年___ 月 ___日
___年___ 月___ 日
___年 ___月 ___日
甲方:刘_______ ,男,汉族,1983年11月6日出生,住____市____区____镇村94号。
乙方:许_______ ,男,汉族,1957年10月13号出生,住____市____县____镇村35号。
甲乙双方就甲方受伤一事,双方本着自愿、公平、友好的原则,达成如下协议:
一、甲方的20____年12月3日在工地因受伤遭受的损失,经双方核算,共计70000元(柒万元整),该损失包括医疗费、伤残赔偿金、误工费等费用。
二、乙方自愿向甲方支付70000元,其中20____年1月10日付款20000元,20____年2月28付款__元,20____年3月28日付款__元,20____年4月28日付款10000元。
三、乙方向甲方支付赔偿款后,甲乙双方不得再有任何纠纷,甲方不得再找乙方提出赔偿。
四、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有相同的法律效力。
五、本协议自甲乙双方签字或按捺手印后即生效,双方不得反悔。
甲方:_______乙方:_______
年 月 日 年 月 日
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):申请人:陈某某,男,19__年_月_日出生,汉,现住杭州市余杭区__镇__村_组。职业:拉_厂操作工。被申请人:郑某某,男,19__年_月_日出生,汉,现住杭州市余杭区__镇__村_组。职业:拉_厂经营者。
纠纷简要情况:__年12月15日晚7时左右,陈某某在拉_厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。经调解,自愿达成如下协议:
1)由郑某某承担所有的医疗费用;
2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;
3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限:
1)本协议签定之时,由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。
2)在20__年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的`医疗费用。本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)
调解员(签名)
__年__月__日
__年__月__日
甲方:
身份证号:
乙方:
身份证号:
经双方协商一致,甲方于乙方就____年5月30日晚,甲方等人砸毁乙方别克轿车一辆,致乙方经济受损赔偿事宜,本着平等、自愿、公平的原则,经友好协商,达成如下协议:
一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币陆仟元整。
二、甲方等人履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。
三、甲方等人履行赔偿义务后,乙方不再要求公安机关追究甲方等人的法律责任。
四、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
六、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得以任何理由纠缠。
甲方:
乙方:
证明人:
时间:20____年____月____日