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医疗不良事件定义及分类

2023-08-01 21:53:02

千文网小编为你整理了多篇相关的《医疗不良事件定义及分类》,但愿对你工作学习有帮助,当然你在千文网还可以找到更多《医疗不良事件定义及分类》。

第一篇:护理不良事件原因分析及预防措施

1.发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面:

1.1查对制度不严

因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药;只看药品包装,不看药名;查药名看字头不看字尾;对药品剂量查对不严;对用法查对不严;对浓度查对不严等等,在临床极易引起不良后果。

1.2不严格执行医嘱

表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响,对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。

1.3药品管理混乱

表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件。

1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程,不严格执行护理分级制度。

表现在不按时巡视病房,观察病情不好细,护理措施不到位。卧床病人翻身不及时造成压疮,静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。

1.5护士不严于职守 责任心不强

表现在值夜班睡觉,离岗,不及时巡视病房,对病人不负责,工作时思想不集中,而造成严重后果。

1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生

由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理。表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

2.预防护理差错事故措施

2.1严格执行护理三查七对制度。

2.2严格执行护理分级制度。密切观察病情变化,对老、幼、昏迷病人按需加防护栏、躁动病人应用安全约束带防止坠床、精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

2.3加强各种药品管理。注射药与口服药、内用药与外用药分开放Z、药品瓶签与内装药品相符、药品定时检查,使用时做好时间标记,远期先用,及时调整确保无过期,毒剧麻药专柜上锁,专用帐册,严格交接班,做到帐物相符。

2.4定时检查各种急救药品、物品、急救设备。严格交接,保证功能良好齐全,使抢救顺利进行。

2.5各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、冻伤和压疮的发生,降低护理风险。

2.6严格执行消毒隔离制度,防止因护理操作造成医源性感染。

2.7定期检查科室的用电、用氧情况,做好防火,防盗宣传,保证病人安全。

2.8严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长,并逐级上报,讨论后制定整改措施,防止类似事件再次发生。

2.9提高护士综合素质,包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质,是做好护理工作的保证。

2.10学习相关护理法规,了解护理工作中潜在的法律问题,了解病人和自己的权利,有据可依,有法可循。

2.11护理人员积极调整心态,合理按排作息时间,减轻紧张和焦虑,提高承受各种压力的能力,以积极乐观的心态做好护理工作。

护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用,护士面对的是生命的延续和生存的质量。因此保证护理安全,预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为,护士应不断加强护理理论学习,善于观察分析和总结护理经验,消除护理不良事件的隐患,全面提高护

士整体素质,促进人类健康事业的发展。

第二篇:护理不良事件原因分析及预防措施

1、坠床,跌倒:

原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上,护士对高龄患者未起到重视,未做到班班交接,未及时巡视,对高龄患者陪护指导不到位,患者及陪护均未掌握防跌倒措施。

措施:护士要提高对高龄患者的重视,对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教,告知可能出现的严重后果,要求其家属24小时陪护,加强科室内的防跌倒措施,保持地面干燥,责任护士及中夜班护士要经常巡视病房,了解病人需要,给予适当的帮助。

2、用药错误、医嘱查对不到位

原因:查对不到,未进行三查七对,简化及违反操作流程,执行医嘱存在定势干扰,存在想当然思想,发药时未查对姓名,换瓶时未再次查对姓名,注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行,责任护士对自己所管病人治疗不熟悉,执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识―手表带。宣教不到位,操作后未认真清点物品,特检单未进行班班交接(发现特检单未预约的要查找原因,及时通知医生,并交给下一班)。交接不到位(包括液体,治疗,肌注,特检单发放)。护士工作分心(工作压力,家庭压力)。

措施:严格执行查对制度,交接班制度,严格遵循操作流程,执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想,发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情,告知患者所有的治疗项目,让患者参与到治疗中,能起到提醒及监督作用,认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位(对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况),操作后要认真清点物品,特检单要班班交接,工作不分心,不把私事、情绪带到工作中。

3、非计划性拔管,药液外渗

原因:各引流管固定不到位,放置宣教不到位,护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施,有管道病人,转运过程有疏漏,未认真查看各路管道是否通畅。 措施:护士要做好管道固定,放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措施,指导家属参与管道管理。对于特使病人要做好约束。经常评估管道的风险系数。

4、包药机包药错误,药房无发口服药

原因:机器运转存在误差,人为因素。

措施:药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药,手法包药后要再次认真查对。

5、拔除导管后局部出血,液体外渗:

原因:个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行,对针刺未引起重视,护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当,未及时询问患者的主观感受。

措施:发现问题及时进行科室讨论,及时整改,对已用物品要及时放入针刺盒内,重视针刺,护士要认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当,及时询问患者的主观感受。

6、术后病人送错病房

原因:护士存在想当然的思想,认为术前准备就是要送手术了,而未再确认是否马上送手术时就直接护送患者至手术室。

措施:认真执行医嘱,再未接到医生医嘱前不要存在想当然的思想。

7、血标本送检延迟

原因:医生未认真查看病历上的药物阳性标识,误开阳性药物,并下达续用,接嘱护士未认真查看过敏史并给予执行错误医嘱。

措施:对于药物阳性患者要在病历中明确注明,并在护士站黑板上注明阳性,提醒各班护士认真执行。

第三篇:医院不良事件上报制度

咸阳彩虹医院不良事件上报制度

一、医院不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害,包括任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括诊断治疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。

二、医院不良事件上报制度的原则:医疗不良事件上报制度坚持非处罚性和分开性的特性。

三、不良事件等级划分:按事件的严重程度分4个等级。

Ⅰ级事件(警讯事件)——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何危害,或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件(临界错误事件、隐患事件)——由于及时发现,错误在对患者实施之前被发现并得到纠正,患者最终没有得到错误的医疗护理服务。

四、医院不良事件的分类:

根据医院不良事件内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。

1、病人误判事件:诊疗过程中的病人或具体部位错误。

2、治疗、检查造成或手术后异物留置体内。

3、手术事件:麻醉、手术过程中的不良事件。

4、呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件。

5、药物事件:医嘱、处方、调剂、流药、药物不良反应等相关的不良事件。

6、烧烫伤事件:治疗或手术后发生烧烫伤。

7、跌打事件:固定外跌倒、摔伤。

8、管漏事件:管路滑脱,自拔事件。

9、院内感染相关事件:可疑特殊感染事件。

10、医疗沟通事件:在治疗活动中因医疗信息沟通、告之不当导致的不良事件,包括检验、检查结果判断错误。

11、医疗处置事件:诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。

12、输血事件:医嘱开具,备血,传送及输血相关不良事件。

13、公共设施事件:医院建筑设施,有害物质外泄等相关事件。

14、医疗设备事件:设备故障导致的不良事件

15、医疗器械事件:内固定断裂、松动。

16、其它医疗不良事件。

五、行政职能科室职责

1、对于发生在门诊科室的医疗事件,归属门诊部处理。

2、对于住院患者的诊疗过程中出具的医疗不良事件归属医务科处理;

3、护理方面的医疗不良事件:包括输液、护理操作、坠床、压疮归

2 属护理部处理;

4、药物不良反应引发的不良反应归属相关临床科室与药剂科处置;

5、医疗器械所产生的不良事件归属设备科与相关临床科室处理。

6、患者就诊或住院期间摔伤,医院建筑设施,停电引起的不良事件等,由总务科处理。

六、医院不良事件报告程序

1、当发生不良事件后,当事人详细填写《医院不良事件报告单》,据实报告事件发生的时间、地点、过程、病人情况、采取的措施、可能的预后、家属反应等内容。

2、一般医疗不良事件要求24小时内上报,事件重大,情况紧急者应在处理的同时电话上报相关职能科室,职能科室接到报告后立即上报分管院长,并立即开始调查,分析事件发生的原因,影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。

3、休息日、节假日上报总值班,总值班通知相关职能科室处理。

咸阳彩虹医院 2015.12.18 3

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