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#####医院不良事件分析季度总结 一、一季度上报的不良事件。
1.跌倒一例 2.烫伤一例
二、存在的问题及原因分析。
(一)、存在问题
1、患者男 27岁 01-26在西工娱室花园突然倒地,癫痫发作,倒地时医务人员不在身边,其头距离石凳仅10com左右,没有摔伤。
2、患者 男 29岁 患者于2015-03-13发现其左前臂四处烟火头烫伤,患者称入院后喜欢科室四名护士,为表示诚意,自己偷偷用烟头烫上相应的印记
(二)、原因分析
护士及护理人员不严于职守,责任心强,年轻护士缺乏护理经验,护理人员巡视病房不及时
三、整改措施。
1、严格执行护理分级制度,密切观察患者病情变化。
2、落实安全检查制度。
3、掌握病人病情加强巡视,随时警惕潜在的不安全因素。
4、保证环境安全,严格危险物品管理及交接班。
时间:2012年4月10日16:30分 地点:小会议室 人员:各科护士长
内容:
1、奖励1-3月份填报医疗器械不良事件监测报告的相关科室
2、分析1-3月份医疗器械不良事件监测情况及整改措施
1、我院第一季度各科室报送情况为:肾内科2例,传染病ICU室4例。奖励肾内科20元,传染病ICU室40元。2、1季度不良事件的主要表现是深圳益心达的一次性使用无菌静脉导管包质量存在一定问题,针头脱落,静脉导管与输液器连接口开裂,我们已通知供应商更换这一批次商品,也请护士长严密关注,以免对患者造成不必要的伤害。
时间:2012年5月8日16:30分 地点:小会议室 人员:各科护士长 内容:
1、印发医疗器械不良事件监测主要临床表现
2、讲解医疗器械不良事件监测报告填报
1、我们经过分析,整理,现在把医疗器械不良事件监测主要临床表现印发给各科室,希望护士长组织科室人员认真学习,所有人员均能熟练掌握不良事件的各种临床表现。
2、对于医疗器械不良事件监测报告填报,个别科室都不能规范填写,很多重要的内容存在缺项,现在我分ABCD逐一向大家讲达。
A患者资料:
(1)姓名、年龄(可以不填写出生日期)、性别、电话都是容易填写的。
(2)唯一需要强调的是预期治疗疾病与作用这一项,要填写患者住院主要治疗何种疾病及使用医疗器械的目的,比如应急科的患儿使用一次性输液器出现不良事件,这项要疾病名称填写:治疗手足口病,使用器械目的:输液治疗。
B不良事件情况:
(1)事件主要表现:器械故障具体填写,如输液器针头连接处漏水;主要伤害如增加病人痛苦。
(2)事件发生日期、发现日期、使用场所都是非常容易填写的。
(3)重点讲一下事件陈述这项:要填写器械使用时间、使用目的、使用依据、不良事件情况(具体填写器械故障)、对受害者影响、采取治疗措施时间、采取治疗措施、好转时间。要注意四个时间的描述,要具体要时分。
C医疗器械情况:
(1)要严格对照产品包装完整无误的填写注册证号、产品名称、商品名称、企业名称、地址、联系电话、规格型号、编号、批号、有效期、生产期、使用期。
(2)事件发生初步原因分析:要填写出现此次不良事件是什么原因造成的,是产品质量、还是人员操作,或者是其它原因。
(3)事件初步处理情况:出现不良事件后,我们医护人员是如何处理的。
D关联性评价:(1)发现的不良事件是否有合理的先后时间顺序?(2)是否属于所使用的医疗器械导致的?(3)是否可用其它因素来解释?是打勾形式的。
各科室当出现不良事件时要及时上报,并认真填写报告表格,如不能完全填写,请咨询设备科,电话88021,我们会电话或现场为你们解答,大家努力做好这项工作,一切为医院,一切为患者。
时间:2012年7月3日16:30分 地点:小会议室 人员:各科护士长
内容:
1、奖励4-6月份填报医疗器械不良事件监测报告的相关科室
2、分析4-6月份医疗器械不良事件监测情况及整改措施1、2季度各科室报送不良事件例次为:内分泌科1例,传染病ICU室10例,肿瘤科1例,普外科1例,重症ICU室2例,手术室1例,胸外科1例。每例次奖励10元。2、2季度不良事件的主要表现是一次性使用无菌静脉导管包出现导丝扭曲6次,心电电极片出现过敏3次。导丝扭丝可能是导丝太细,但操作人员的技艺掌握也有一定关系,请护士长在科室强调大家注意操作,避免我们的人为的原因对患者造成不必要的伤害。电极片的过敏现象与个人体质有关,且大都发生在皮肤娇嫩的婴幼儿身上,我们要注意巡视此类患者,定期更换粘贴位置。
医疗安全(不良)事件主动报告制度
医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到国家卫生计委提出的病人安全目标,落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求,鼓励全中心各科室、每位职工能够及时、主动、方便地报告影响病人安全的不良事件或潜在风险,结合卫生部评审标准要求,特制定本制度。
一、目的
规范医疗安全(不良)事件的主动报告,对不良事件进行全面报告,可增强全中心职工风险防范意识,及时发现不良事件和安全隐患,及时并有效避免医疗差错与纠纷,保障病人安全;通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析,有利于发现存在的不足,提出改进措施,从中心管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进;提高对错误的识别能力,不断吸取经验教训,避免此类事件的再次发生。
二、适用范围
适用于在中心发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷、凡中心内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。中心鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。
三、医疗安全(不良)事件的定义和等级划分
(一)定义
不良事件是指临床诊疗活动中以及中心运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
(二)等级划分
医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分4个等级:
Ⅰ级事件(警告事件)—— 非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件)—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件)—— 虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件)—— 由于及时发现错误,但未形成事实。
四、医疗安全(不良)事件报告的原则:
(一)Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴,报告原则应遵照国务中心《医疗事故处理条例》(国发[1987]63号)、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》(卫医发[2002]206号)以及我中心相关规定执行。
(二)Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围,是强制报告系统的补充,具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
1、自愿性:中心各科室、部门和个人有自愿参与的权利,提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。
2、保密性:该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告,相关职能部门将严格保密。
3、非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
4、公开性:对医疗安全信息及其结果进行分析,用于中心、部门和科室的质量持续改进,但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。
五、医疗安全(不良)事件的报告内容
(一)报告事件资料(事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果)。
(二)报告事件类别(如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等)。
(三)事件发生后立即采取的处理措施。
(四)上报相关部门立即处置。
六、医疗安全(不良)事件的上报
(一)报告形式
不良事件应早发现早报告,当发生不良事件后,当事人或当事科室要积极、主动进行不良事件报告。
1、书面报告,不良事件须填写《医疗安全(不良)事件报告表》,记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关职能部门;其中两类不良事件须填报特定报表:药品不良反应填写《药品不良反应/事件报告表》,医疗器械不良事件填写《可疑医疗器械不良事件报告表》。
2、紧急电话报告,不良事件可能迅速引发严重后果的(如意外坠楼、术中死亡、住中心期间意外死亡等)紧急情况使用。
(二)报告部门
报告部门:发现不良事件,相关科室、人员按照不良事件报告原则、不良事件报告类别及报告形式,及时向相关职能部门主动报告进行处置。
1、医疗护理感染门诊相关不良事件:报告质量与安全管理科
2、药品相关不良事件、药品不良反应、器械相关不良事件:报告药剂科
3、后勤服务相关不良事件、治安相关不良事件、投诉相关不良事件:办公室
(三)报告程序
1、Ⅰ、Ⅱ级不良事件报告流程
主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时,应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置,同时按中心相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报;当事科室需在24小时内填写《医疗安全(不良)事件报告表》并提交。
2、Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告流程
报告人在24—72小时内填报《医疗安全(不良)事件报告表》,并提交相关职能部门。
3、如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全(不良)事件时,医务人员除了立即采取有效措施,防止损害扩大外,应立即向所在科室负责人报告,科室负责人应及时电话向医务科、办公室或护理部等相关职能部门报告,按中心《医疗纠纷(事故)处理办法》相关规定程序处理。
七、职责
(一)医务人员和相关科室:
1、识别并主动报告各类医疗(安全)不良事件。
2、提出初步的改进建议。
3、相关科室负责落实医疗不良事件的改进措施。
(二)各职能部门
1、指派专人负责收集《医疗(安全)不良事件报告表》。
2、接到报告后立即进行协调和处理,向主管中心领导汇报,并调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节,制定对策及整改措施,督促相关科室限期整改,及时消除不良事件造成的影响。
3、负责对不良事件进行整理分析,向相关质量管理委员会报告,提出系统改进办法,在一定范围内开展相关教育培训,减少或避免类似事件再次发生。
(三)质量管理部门:
1、指派专人负责汇总各部门、科室报送的《医疗(安全)不良事件汇总表》。
2、对全中心医疗不良事件进行汇总和分析。
3、对发生频率较高的或重大的医疗(安全)不良事件组织相关职能部门专题讨论,并提出改进建议,必要时上报中心质量与安全管理委员会加以研究。
4、负责组织对全中心医务人员进行医疗不良事件报告知识的相关培训。
八、奖罚机制
由各职能部门提出,对主动、及时上报不良事件的人员和科室,将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理;凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人,一经查实,根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。
(一)鼓励自愿报告,对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件且积极整改者,可免于处罚,对阻止重大安全事故发生的报告者予以200~500元现金奖励,给予相应科室年终中心长责任目标每件次0.2分的奖励。
(二)对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者,中心将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。
(三)对于隐瞒不报经查实,视情节轻重给予200-2000元的处罚,同时发生严重医疗不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评优资格;由此引发纠纷或事故的另按中心《医疗纠纷(事故)处理办法》进行处罚。
(四)每年由中心质量与安全管理委员会对不良事件报告中的表现突出的个人和集体提出奖励建议,并报请中心批准后给予奖励。
不良事件报告制度
一、不良事件的定义
所谓医疗(安全)不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件可分为2类,一类是可预防的不良事件,即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害;另一类是不可预防的不良事件,即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。
二、不良事件报告的意义
1、通过报告不良事件,及时发现潜在的不安全因素,可有效避免医疗差错与纠纷,保障病人安全。
2、不良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存在的不足,提高医院系统安全水平,促进医院及时发现事故隐患,不断提高对错误的识别能力。
护理不良事件会议记录
-----2014年上半
地点:护理部示教室
主持人:钱巧平
记录人:邢燕琴 参加会议人员:全体护理质量管理委员会委员 会议内容:护理不良事件会议记录 会议时间:2014.7.5
一、通报上半年各科室上报的护理不良事件情况。上半年护理不良事件共10起。
二、对所上报的护理不良事件进行分析讨论。
三、针对上半年护理不良事件进行原因分析,主要原因:
1、查对制度落实不到位,不认真执行各种查对制度,具体表现用药查对不严。
2、转抄医嘱不严格,态度不认真。
3、年轻新聘人员业务不强。
4、护理人员巡视病房欠仔细。
四、整改措施
1、护士长认真组织学习核心制度,特别是查对制度,必须做到人人熟练掌握,同时在日常工作中加强重点时段,重点环节,重点病人。
2、组织学习各种操作流程,教育护理人员加强责任心,不能随意简化流程,不能存在懒惰心理。
3、护士长加强监管力度,对于新聘人员加强业务学习,并合理配置人员,新老护士搭配,老护士给予年轻护士多指导
4、进一步完善科室医嘱处理流程。
5、进一下加强优质护理服务,切实履行全程、连续24小时为患者服务。落实好健康宣教。
时间:2012年4月10日16:30分 地点:小会议室 人员:各科护士长
内容:
1、奖励1-3月份填报医疗器械不良事件监测报告的相关科室
2、分析1-3月份医疗器械不良事件监测情况及整改措施
1、我院第一季度各科室报送情况为:肾内科2例,传染病ICU室4例。奖励肾内科20元,传染病ICU室40元。2、1季度不良事件的主要表现是深圳益心达的一次性使用无菌静脉导管包质量存在一定问题,针头脱落,静脉导管与输液器连接口开裂,我们已通知供应商更换这一批次商品,也请护士长严密关注,以免对患者造成不必要的伤害。
时间:2012年5月8日16:30分 地点:小会议室 人员:各科护士长 内容:
1、印发医疗器械不良事件监测主要临床表现
2、讲解医疗器械不良事件监测报告填报
1、我们经过分析,整理,现在把医疗器械不良事件监测主要临床表现印发给各科室,希望护士长组织科室人员认真学习,所有人员均能熟练掌握不良事件的各种临床表现。
2、对于医疗器械不良事件监测报告填报,个别科室都不能规范填写,很多重要的内容存在缺项,现在我分ABCD逐一向大家讲达。
A患者资料:
(1)姓名、年龄(可以不填写出生日期)、性别、电话都是容易填写的。
(2)唯一需要强调的是预期治疗疾病与作用这一项,要填写患者住院主要治疗何种疾病及使用医疗器械的目的,比如应急科的患儿使用一次性输液器出现不良事件,这项要疾病名称填写:治疗手足口病,使用器械目的:输液治疗。
B不良事件情况:
(1)事件主要表现:器械故障具体填写,如输液器针头连接处漏水;主要伤害如增加病人痛苦。
(2)事件发生日期、发现日期、使用场所都是非常容易填写的。
(3)重点讲一下事件陈述这项:要填写器械使用时间、使用目的、使用依据、不良事件情况(具体填写器械故障)、对受害者影响、采取治疗措施时间、采取治疗措施、好转时间。要注意四个时间的描述,要具体要时分。
C医疗器械情况:
(1)要严格对照产品包装完整无误的填写注册证号、产品名称、商品名称、企业名称、地址、联系电话、规格型号、编号、批号、有效期、生产期、使用期。
(2)事件发生初步原因分析:要填写出现此次不良事件是什么原因造成的,是产品质量、还是人员操作,或者是其它原因。
(3)事件初步处理情况:出现不良事件后,我们医护人员是如何处理的。
D关联性评价:(1)发现的不良事件是否有合理的先后时间顺序?(2)是否属于所使用的医疗器械导致的?(3)是否可用其它因素来解释?是打勾形式的。
各科室当出现不良事件时要及时上报,并认真填写报告表格,如不能完全填写,请咨询设备科,电话88021,我们会电话或现场为你们解答,大家努力做好这项工作,一切为医院,一切为患者。
时间:2012年7月3日16:30分 地点:小会议室 人员:各科护士长
内容:
1、奖励4-6月份填报医疗器械不良事件监测报告的相关科室
2、分析4-6月份医疗器械不良事件监测情况及整改措施1、2季度各科室报送不良事件例次为:内分泌科1例,传染病ICU室10例,肿瘤科1例,普外科1例,重症ICU室2例,手术室1例,胸外科1例。每例次奖励10元。2、2季度不良事件的主要表现是一次性使用无菌静脉导管包出现导丝扭曲6次,心电电极片出现过敏3次。导丝扭丝可能是导丝太细,但操作人员的技艺掌握也有一定关系,请护士长在科室强调大家注意操作,避免我们的人为的原因对患者造成不必要的伤害。电极片的过敏现象与个人体质有关,且大都发生在皮肤娇嫩的婴幼儿身上,我们要注意巡视此类患者,定期更换粘贴位置。