千文网小编为你整理了多篇相关的《肖像权使用知情同意书五篇》，但愿对你工作学习有帮助，当然你在千文网还可以找到更多《肖像权使用知情同意书五篇》。
第一篇：使用内置医用耗材知情同意书
使用内置医用耗材知情同意书
住院号：
姓名性别年龄科别病室床号
医保类别：省医保市医保工伤医保外地医保其他医保自费诊断
拟行手术
拟使用内置材料名称
单价数量预计总费用元左右 生产公司名称进口 合资国产 材料来源由医院采购 患方自行采购
声明：
1.由医院相关部门购于上述公司内置医用耗材，医院已审查该公司具有相应资质。如果您在使用过程中出现材料质量问题，医院与该公司联系，由公司承担责任。
2.患方自行采购的内置医用耗材，患方已审查该公司具有相应资质，并向医师指示。如果在使用过程中出现材料质量问题，患方与该公司联系，由该公司承担责任。
3.手术中情况可能与术前估计有变化，医师可根据实际情况，征得法定代理人签字同意后选择最合适的内置医用耗材材料及数量。
4.特殊情况说明：
对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该内置医用耗材，并愿意承担因此而带来的各种风险。
患者或法定代理人签名医师签名与患者本人关系上级医生签名
谈话地点
月 日时月 日时
第二篇：麻醉药品使用知情同意书
医 院
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，请您在使用前认真阅读以下内容：
一、患者拥有的权利
（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；
（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保有常识的权利。
（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
（四）权利受害时向有关部门投诉的权利。
二、患者及其亲属或者监护人的义务
（一）遵守相关法律、法规及有关规定；
（二）遵守医院的相关规定，并按要求提供相关证件；
（三）如实说明病情及是否有药物依赖和药物滥用史；
（四）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余药品无偿交回医院；
（五）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、不良反应提示
以下为长期使用麻醉和精神药品常用品种时会出现的常见不良反应，不同种类药品会有不同的不良反应，用药前应详细咨询医师。
（一）外周血压扩张，低血压、心动过速、脑脊液压升高、眩晕；
（二）胆管内压力升高；
（三）直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、呼吸困难、严重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支气管痉挛和喉头水肿
（四）口干、恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛；
（五）排尿困难、少尿、尿频、尿急、尿痛、尿潴留；
（六）焦虑、兴奋、疲倦、一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉、震颤；
（七）长期用药可致男性第二性征退化，女性闭经、泌乳抑制；
（八）瞳孔缩小如针尖状；
（九）荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿；
（十）皮下注射局部有刺激性；
（十一）发热、咽痛、出汗、黄视、全身发麻等；
（十二）药物依赖；
（十三）戒断反应；
（十四）其他不良反应。
四、警告
（一）精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应的法律责任。
（二）关规定时，患者或者代理人均要承担相应法律责任。
以上内容本人和家属（监护人）已经详细阅读，对药品的不良反应提示和警告已经明确其含义，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
患者（家属）签名：医疗机构经办人签名：
年月日
第三篇：肖像权使用知情同意书
肖像权使用同意书
本人或监护人（以下简称甲方）同意予(以下简称乙方)进行拍摄活动，并表示接受本同意书之內容。签署了本同意书，即表示双方愿意接受下列所有条款与规范：
一、甲方同意授权由乙方使用其个人肖像(包含照片及动态影像，以下简称肖像)，以免版税的方式同意乙方从事以下行为：乙方可以电子教科书的方式呈现授权部分或全部内容，及得到著作法赋予著作人所拥有的权益，且可无须再通知或经由甲方同意，但在公开发表时必须尊重甲方个人形象，不得发表于非正当管道)，如有此情況发生甲方得以立即终止乙方使用其肖像权，并要求乙方赔偿其个人形象损失。
二、乙方需保密甲方非个人宣传之私密资料(例如：电话、地址、身份证号等)，未经甲方同意不得擅自外流给合作厂商、参加活动之网站会员、义务工作人员及非乙方正式雇用人员等。
三、甲方需保密乙方拍摄內容、拍摄模式、规划內容及作业流程，未经乙方同意不得外流。
四、凡因本同意书所生之争议，签约双方同意依中国法律及商业惯例解决争议。
五、所有和本同意书相关的通知、声明、要求及通信都必须以书面形式。一旦签署后即立刻生效，並表示双方对于本同意书內容的同意。
六、本同意书一式两份，由甲乙双方各持一份保留，本同意书內容只能在具有双方签署同意的书面文件下才能改变內容。
七、其它共同增列项目：
甲方（签字）：乙方（签字）： 地址：地址：
电话：电话：
身份证号：
年月日年月日
第四篇：肖像权使用知情同意书
肖像权使用同意书
本人或监护人（以下简称甲方）同意予(以下简称乙方)进行拍摄活动，并表示接受本同意书之內容。签署了本同意书，即表示双方愿意接受下列所有条款与规范：
一、甲方同意授权由乙方使用其个人肖像(包含照片及动态影像，以下简称肖像)，以免版税的方式同意乙方从事以下行为：乙方可以电子教科书的方式呈现授权部分或全部内容，及得到著作法赋予著作人所拥有的权益，且可无须再通知或经由甲方同意，但在公开发表时必须尊重甲方个人形象，不得发表于非正当管道)，如有此情況发生甲方得以立即终止乙方使用其肖像权，并要求乙方赔偿其个人形象损失。
二、乙方需保密甲方非个人宣传之私密资料(例如：电话、地址、身份证号等)，未经甲方同意不得擅自外流给合作厂商、参加活动之网站会员、义务工作人员及非乙方正式雇用人员等。
三、甲方需保密乙方拍摄內容、拍摄模式、规划內容及作业流程，未经乙方同意不得外流。
四、凡因本同意书所生之争议，签约双方同意依中国法律及商业惯例解决争议。
五、所有和本同意书相关的通知、声明、要求及通信都必须以书面形式。一旦签署后即立刻生效，並表示双方对于本同意书內容的同意。
六、本同意书一式两份，由甲乙双方各持一份保留，本同意书內容只能在具有双方签署同意的书面文件下才能改变內容。
七、其它共同增列项目：
甲方（签字）：乙方（签字）： 地址：地址：
电话：电话：
身份证号：
年月日年月日
第五篇：肖像权使用知情同意书
肖像权使用同意书
本人（以下简称甲方）同意予 康复科(以下简称乙方)进行拍摄活动，并表示接受本同意书之內容。签署了本同意书，即表示双方愿意接受下列所有条款与规范：
一、甲方同意授权由乙方使用其个人宣传资料集肖像(包含照片及动态影像，以下简称肖像)以非独占性、适用范围（选择）：
1、医院或科室内部；
2、国内或国际学术论坛、讲座、会议等；
3、公共媒体如网络、报刊等。免版稅的方式同意乙方从事以下行为：：乙方得以各种管道或印刷方式呈现授权部分或全部内容，及著作法賦予著作人所拥有的权益，且可无須再通知或经由甲方同意，但在公开发表时必須尊重甲方個人形象，不得发表于非正当管)，如有此情況发生甲方得以立即终止乙方使用其肖像权，并要求乙方赔偿其个人形象损失。
二、乙方需保密甲方非个人宣传之私密資料(例如：电话、地址、身份证号等)，未经甲方同意不得擅自外流给合作厂商、參加活动之网站会员、义务工作人员及非乙方正式雇用人员等。
三、甲方需保密乙方拍摄內容、拍摄模式、规划內容及作业流程，未经乙方同意不得外流。
四、凡因本同意书所生之争议，签约双方同意依中国法律及商业惯例解决争议。
五、所有和本同意书相关的通知、声明、要求及通信都必須以书面形式。一旦签署后即立刻生效，並表示双方对于本同意书內容的同意。
六、本同意书一式两份，由甲乙双方各持一份保留，本同意书內容只能在具有双方签署同意的书面文件下才能改变內容。
七、其它共同增列項目：
第六篇：麻醉药品使用知情同意书
医 院
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，请您在使用前认真阅读以下内容：
一、患者拥有的权利
（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；
（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保有常识的权利。
（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
（四）权利受害时向有关部门投诉的权利。
二、患者及其亲属或者监护人的义务
（一）遵守相关法律、法规及有关规定；
（二）遵守医院的相关规定，并按要求提供相关证件；
（三）如实说明病情及是否有药物依赖和药物滥用史；
（四）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余药品无偿交回医院；
（五）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、不良反应提示
以下为长期使用麻醉和精神药品常用品种时会出现的常见不良反应，不同种类药品会有不同的不良反应，用药前应详细咨询医师。
（一）外周血压扩张，低血压、心动过速、脑脊液压升高、眩晕；
（二）胆管内压力升高；
（三）直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、呼吸困难、严重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支气管痉挛和喉头水肿
（四）口干、恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛；
（五）排尿困难、少尿、尿频、尿急、尿痛、尿潴留；
（六）焦虑、兴奋、疲倦、一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉、震颤；
（七）长期用药可致男性第二性征退化，女性闭经、泌乳抑制；
（八）瞳孔缩小如针尖状；
（九）荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿；
（十）皮下注射局部有刺激性；
（十一）发热、咽痛、出汗、黄视、全身发麻等；
（十二）药物依赖；
（十三）戒断反应；
（十四）其他不良反应。
四、警告
（一）精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应的法律责任。
（二）关规定时，患者或者代理人均要承担相应法律责任。
以上内容本人和家属（监护人）已经详细阅读，对药品的不良反应提示和警告已经明确其含义，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
患者（家属）签名：医疗机构经办人签名：
年月日
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