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第一篇：航空维修人为差错分析及其控制预防
航空维修人为差错分析及其控制预防
航空维修差错是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一，对维修差错进行分类和分析有助于航空安全。航空维修差错带来的危害是巨大的,因此非常有必要认真分析研究航空维修差错的特征、影响因素及其模式；人为差错，作为航空维修差错模式的核心部分，分析其类型和产生原因，提出控制和预防措施，具有重大的实际意义。1 引言
近年来，随着航空新材料、新技术的发展应用，航空装备可靠性和安全性显著提高。但是，大部分的维修工作仍然是由人来完成，其作为人所具有的能力、局限性和特性没有变化。新材料和电子系统的使用，对航空器维修的要求增加了，机务人员必须具有更丰富的知识和技能。老龄化飞机增多，维修工作量增加，同时老龄飞机存在的故障和缺陷经常难以发现，需要机务人员投入更多的精力。这些变与不变的因素致使维修差错成为影响飞行安全的突出问题。
美国空军战斗司令部（ACC）事故调查显示：无论是民用航空还是军用航空，航空维修差错是造成航空器事故和事故征候的主要原因。在世界上所有航空事故案例中，航空维修差错占85%，此外,世界上20%~30%的空中停车, 80%的坠机事故, 80%的偏离跑道事故, 50%的航班延误和50%的航班取消均与航空维修差错有关，而在这些航空维修差错中，人为差错占了80%。足见维修差错是诱发或直接导致维护责任事故、飞行事故征候、飞行事故最重要的原因之一。有的人为差错造成返工、报废，有的造成重大经济损失，有的给飞机留下故障隐患。人为差错是危及空、地安全的主要问题之一。因此，研究人为差错，根据人的行为理论和航空装备的结构特性探讨航空维修活动中人为差错发生的规律，揭示人们在特定环境中产生差错的机理和时机，强化机务人员预防人为差错的意识，努力减少人为差错，是机务人员的重大课题。2 航空维修差错分析 2.1 维修差错的含义
维修差错是指航空机务人员因受到各种外在和内在因素的影响而导致的错误行为，使航空机务作业活动发生偏差和错误，不能达到预期目的，并伴随有航空装备状态异常、设备损坏或人员伤亡等不良后果。
韦氏新大百科词典对“error”有5 种不同的解释，但其中有两个基本点：偏离某种规范或标准,操作者的无意行为。这两点集中体现了目前许多研究者对人为差错的界定。事实上,在某些情况下，操作者也可能会有意违反某种规范或标准，称之为违章（violation）。显然，人为差错与违章都会危害到安全，属于不安全行为（unsafe act）。
维修差错的发生是有规律可循的。著名的“墨菲定律”描述：“如果任何事物能够发生差错，这种差错总是会发生的。”安全管理的长期工作实践，证明了其正确性。“墨菲定律”给我们的启示是：要想消除差错事件的发生，必须消除差错发生的可能性。我们一定要以积极的态度，消除思想障碍，变“差错难免”为“差错能防”。
2.2 维修差错的基本特征
1、必然性。即某项维修工作，不管发生差错的可能性是多么小，但随着该工作重复次数的增多，差错迟早总会发生。
2、突变性。维修差错导致的故障或引发的事故往往与人的一次或数次错误行为相关联，量变过程极短，具有突变性。
3、可积性。维修作业中，前一个差错可以诱发后一个差错，后一个差错可以发展前一个差错，即差错可以积累，而且具有跃变和非线性的特征。
4、可逆性。即前一个差错可以被后面的行为自觉或不自觉地纠正，二者可以相互抵消。
维修差错的发生具有必然性，并不是说维修差错是无法预防、无法控制的，这是因为人对于预防维修差错具有能动作用。一般地讲，维修差错发生并危及飞行安全，必须具备三个条件：一是航空装备在结构上存在出现差错的可能；二是作业人员出了差错；三是管理上存在漏洞。在这三个条件中，人是起主导作用的条件，这是因为装备在结构上存在出现差错的可能是客观存在的，作业和管理都是靠人去实施的，所以维修差错的发生最终取决于人是否出差错。维修差错的发生以至最终造成危及安全的后果，是由这三个基本条件构成的事件一环扣一环，形成一个事件链，最终导致事故后果。2.3 维修差错的分类模式
按发生维修差错的主导原因，可分为维修作风原因差错、技术原因差错、组织管理原因差错等。按维修差错的性质，可分为责任性差错、过失性差错、技术性差错、障碍性差错、继发性差错、季节性差错、管理性差错等。
航空维修差错产生的机理是多层次的、错综复杂的,但从系统工程的角度看,归根结底是人与硬件、人与软件、人与环境之间相互作用的结果。在这些因素中,软件和环境是次要因素,硬件的机械失效等是造成飞行事故和事故征候的重要原因,而人是航空维修过程中最活跃、最突出的因素,也是造成飞行事故的主因。由这些因素引起的维修差错模式分为人为差错、硬件差错、软件差错和环境差错。3 人为差错的类型与产生原因
人为差错是指人未能实现规定的任务，从而可能导致中断计划运行或引起财产和设备损坏的行为。在航空维修过程中，出现的人为差错通常有五种类型：①程序差错，维修人员错误地执行了维护程序，导致没有实现某一必要的功能任务,或实现了某一不应该实现的任务；②交流差错，信息交流不当或不完全，信息被阻塞或误解；③熟练程度方面的差错，维修人员由于缺乏知识、技巧、经验和能力，造成没有觉察到某一危险情况，或对工作任务执行不当；④对程序或规章以外情况的决策差错，维修人员对某一任务作出了不适当的决策，或对某一意外事故的反应迟钝和笨拙，采取不必要地增加风险的行动；⑤故意违规，维修人员明知故犯地违反上级或单位的政策和规定。
引起人为差错的原因是错综复杂的，但主要包括人的行为因素和生理因素两方面。行为因素是指维修人员的某些行为缺陷或心理特征，主要包括三个方面：一是学习理论。维修人员的工作技能,是后天习得的行为模式。部分维修人员对所维修机型的基本构造、原理不清楚；基本操作技能低，不懂检查方法；发现和排除故障能力低，排除不彻底等，从而导致人为差错的发生。二是记忆错误。记忆错误主要表现为“错、忘、漏”，它反映维修人员记忆系统的职业安全防护体系还不完善，对维修工作所需要的思维模式、反应模式、动作模式等一系列的记忆体系还未牢固建立。记忆错误是发生人为差错的主要原因。三是个性心理特征。人们存在着某种有害的个性心理倾向，比如：习惯心理、麻痹心理、侥幸心理、紧张心理、自负心理、求快心理、厌倦心理、逆反心理等，容易造成人为差错。生理因素是指维修人员的身体不能适应任务的要求，主要体现在疲劳和疾病两方面。每个人都具有节律调节功能系统，在生理节律的低落期工作容易产生疲劳现象；维修人员超负荷工作时，人体处于过渡的活动水平，常会过早地引起疲劳。当维修人员处于疲劳状态或带病维护飞机时，容易出现人为差错。4 人为差错的控制和预防措施
人的行为十分复杂。在事故情况下，人的行为正确与否取决于人对该事故的认识或判断。各类维修人员的工程实践行为对于保障飞行安全起着重要作用。因此分析认识维修人员的不安全行为并加以预防或控制，是保障航空安全的重要方法。除按照人机工程要求对飞机及保障设备进行“防差错设计”外，最主要对策还是提高技术人员的行为可靠性，以减少人为差错。
①尽可能满足维修人员基本需要。工程技术人员是空军各型机的保障者, 也是被保障者, 应在物质条件允许的情况下, 尽可能地满足维修人员的基本需要，消除不满意因素。帮助他们解决好生活困难，解除其后顾之忧。一时难以解决的问题, 应做好细致的思想工作，使其减轻心理负担；对问题没有解决好，情绪不稳定者应暂停维修工作，以防人为差错酿成大祸。
②采取辅助性手段提高维修行为可靠性。航空工程技术人员在维修实践中采取一些辅助性手段可防止人为差错。如文字提示，即在操作处写上文字说明；标记提醒，即用色带、箭头等表示应注意的问题；颜色分类，即关联机件涂一个色；专用工具，即该使用专用工具的地方要用专用工具，不要用代用工具；临时记录，即对复杂的分解、组装，边操作边写明操作顺序、方向、关系等。
③强化维修现场管理防止人为差错。强化维修现场的控制与管理，应做好以下主要工作。一是加强维修工作的组织计划，做到科学安排，明确任务，责任落实。管理干部在制定工作计划、组织实施维修中，必须尊重客观规律，控制工作强度，注意劳逸结合。对生理状态过度疲劳或身体有病而确实难以胜任当日维修工作的人员，应让其休息。二是加强维修工作的技术指导。凡组织较大维修工作，或进行间断时间较长的工作时，要有分队长以上干部在场组织、指导。三是要保持维修工作的连续性。一项工作一人干到底。四是要加强维修工作质量检验，严格落实“自检”、“干(部)检”和“专检”制度，把好维修质量关。
④加强在职业务训练和安全教育增强预防人为差错意识。有目的、有重点、分层次地组织好在职业务训练，开展群众性的岗位练兵活动，使每一个维修人员都清楚条例、规程的要求，熟悉飞机各机件、设备的结构原理和维修方法，正确实施操作。对维修人员进行预防人为差错教育，增强安全观念，严格按章办事。
实践证明，端正态度，坚定信念，从思想上、作风上、技术上、管理上、装备上消除产生差错的各种隐患，在个人维修生涯中实现零差错，应该能做到，也完全可以做到。这既是目标，也是信念，更是责任。在长期的维修实践中，绝大多数维修人员都没有发生可能导致严重后果的维修差错。航空维修战线许多先进工作者，如夏北浩同志就从来没有发生过维修差错，这为人为差错的可控制、可预防性提供了例证，也是值得全体航空机务人员学习的典范。
第二篇：对航空机务维修差错及预防措施的探讨
对航空机务维修差错及预防措施的探讨
[摘 要]随着航空技术的高速发展，飞行安全受到了越来越多的重视。在飞行过程中，飞机安全成为了一个重要的研究课题，其中航空机务维修差错是造成飞机事故的主要因素之一，因此，加强对航空机务维修差错的全面分析，可以减少事故的发生机率。基于此，下文对航空机务维修差错进行了分析，并提出了相应的预防措施，希望对相关人员提供帮助。
[关键词]航空机务；维修差错；预防措施
中图分类号：S211 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2018）28-0261-01
引言
航空领域中的维修差错是指在内外因素的影响下，航空机务人员的行为发生错误，从而导致航空机务的作业活动出现失误，使其既不能实现既定目标，还会造成航空装备的状态异常，甚至出现人员伤亡等。因此，对航空机务维修差错的发生进行有效的控制，对降低飞行事故的发生率、提升飞行的安全性具有十分重要的意义。
1对维修差错的科学认识
一方面，维修差错的可防控性。飞行事故的发生很少是因为一个原因而引起的，而是通过许多因素像链条一样，将各个环节连接到一起而发生的，因此要想防止飞行事故的发生，只要截断链条上的某一环节。同时，维修差错也存在着差错链，只要在机务工作中对其中的一个差错环进行防控，就可以在一定的时间内避免维修差错的发生；另一方面，维修差错的发生具有一定的时间规律性。一般来说，维修差错很容易发生在维修工作或某一个维修活动的“两端点”和“边界线”上（如图1）。比如，一项具体维修工作的开始与结束阶段、一个排故工作的开始与结束阶段、一天工作的开始与结束阶段等都容易发生维修差错，因为在“工作开始阶段”和“工作结束阶段”工作人员的心理、生理和精力集中程度都处于相对不稳定状态，从而在这种状态下很容易使人们发生类似于“错、忘、漏”等行为。因此，要想从根本上控制维修差错就要严格控制这些易发生人为差错的端点和边界线。
2航空机务维修差错出现的原因
航空机务维修差错出现的原因是多个方面的，具有一定的复杂性，其主要包含人为因素、设备老化因素、技术创新能力低以及环境因素等，所以说将所有原因结合在一起就形成了现在的航空机务维修差错增加的现实情况。同样，航空机务维修差错所具有的特点也造成各维修人员和各工种之间的责任推卸，从而不能从现实存在的问题中找出原因并加以弥补。
2.1航空机?盏奈?修人员欠缺责任心
航空维修工作的开展、飞机维修质量的提升在很大的程度上离不开背后的维修人员，但是部分维修人员对安全观念的认识不够深刻，工作随意性较大，并且在实际的工作过程中，维修人员之间缺乏沟通与合作，对待工作不认真，不严格按照规章制度进行检查维修工作，且在飞机起飞前的准备工作不足，从而造成维修差错的发生。同时，根据相关的资料证明，百分之九十的飞机维修差错是由于维修人员缺乏责任心、工作落实不到位造成的。
2.2缺乏健全的管理制度
航空机务维修工作在刚开始的时候，其维修体制还处于探索阶段，主要的关注点是在对飞机故障的排除上，并没有建立完善的规章制度和法律章程，从而使其在管理方面比较松散，很容易出现维修差错事故。同时，由于在今后的发展过程中，国家对航空机务维修工作没有起到充分的重视，相关的航空机务条令以及规章制度也被全盘否定，使得机务人员的素质及飞机维修水平出现很大程度的下降，从而造成维修差错频频发生。近年来，随着各种维修制度的颁布，使航空维修工作有了自身的章程，更多的工作人员也在按照规定章程进行维修工作，然而涉及到专业领域的一些问题维修人员的知识依然有所欠缺，从而给航空机务质量安全工作的针对性造成了一定的负面影响。
3航空机务维修差错的预防措施
3.1建立健全管理体制
要想减少航空机务的维修差错，就要不断完善现有的管理体制，建立符合自身情况的监督机制。首先，要不断提高维修管理的技术，利用先进的技术做引导，从而解决一些具有复杂性、繁琐性的维修工作；其次，制定完善的工作计划，做到任务的落实，责任的明确。在航空机务维修过程中要遵照相关的维修章程不能够按照自己的意志出发，遵循自然规律，劳逸结合；再次，将相关的法规制度进行真正的落实，且相关的管理层领导要以身作则，切实发挥自身的表率作用，带头学法，严格依法办事；最后，注重现场的指导和学习，做到严格检查、科学安排，不遗漏每一个隐患。做好安全监察，根据规章制度进行有效的管理。对于违反规章制度的人和事，要严格按照规定进行处理，从而树立规章制度的权威性及尊严性。
3.2提高机务人员的综合素质水平
首先，在航空工作过程中，要加强机务人员对安全文化的学习和了解，为机务人员宣传安全知识的重要性，使其理解飞机的安全关系着千家万户的幸福与安危，从而提高机务人员的工作积极性；其次，提高机务人员对航空机务维修差错的警惕性，减少航空机务维修差错的发生。同时还要帮助机务维修人员解决他们的心理负担问题，减少思想压力，才能更有效的、精神集中的把自己投入到维修管理工作中去；最后，不断对机务人员进行事业心、责任感的教育，提高机务人员为国防事业做共贡献的自豪感，使其充分认识到自身的工作对飞行安全的重要性，从而为飞机飞行的安全性提供保障。
3.3严格落实复查制度
航空机务维修差错的重要原因是机务人员无视规章制度，仅仅凭借自身的经验以及习惯来进行维修工作的主观操作。因此，严格执行持卡操作以及复查制度是解决这一问题的有效途径，首先，根据不同机型的不同特点，将工作人员的工作做到不同的分配，使维修更加的专业化；其次，结合待维护机型的实际情况和具体特点，对容易发生维修差错的机型进行深入的分析，并在实践过程中逐步对卡片管理制度进行完善；最后，依照严格的程序及规范内容来弥补机务人员在操作过程中所存在的不足，从而有效地控制维修差错的发生几率。
结束语
总而言之，飞机的安全关系到每个民众的安危，而维修差错则是导致飞行事故发生的重要原因。因此，要在明确维修差错原因的基础上，制定相应的预防措施，并将预防性管理与监督相结合，运用系统的方法来排查危险源，从而对预防和控制维修差错的发生起到良好的效果。
参考文献
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