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第一篇：出院记录
昌江区红十字会医院
出 院 记 录
姓名：朱木贵性别：男 年龄：78岁科别：内科床号：55床住院号：0834入院日期： 2012年 4月23日出院日期： 2012年 5月8日住院16 天入院情况（建议病史、体格检查及主要辅助检查）：
患者因反复咳嗽、咳痰伴喘息10余年再发加重8天入院，有慢支病史10年余。查体：体温 36.3℃脉搏65次/分呼吸 22次/分血压170/85mmHg急性痛苦病容，双肺活动度减弱，语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，两肺可闻及广泛的哮鸣音，心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间，心界浊音界缩小，心率60次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度水肿。+.肺部CT：考虑右肺Ca并肺转移；内耳听道CT：右侧筛窦炎，蝶窦炎；腰椎CT：
1、腰3/4椎间盘退行性变并膨出
2、腰4/5椎间盘膨出，继发性椎管狭窄
3、腰椎、椎小关节退行性变。
入院诊断：
1、喘息性慢性支气管炎
2、高血压病Ⅱ极高危组
3、神经性耳聋
诊疗经过：
1、入院后完善相关检查明确诊断（三大常规，生化，心电图，胸片，CT、彩超等）。
2、予以低流量吸氧。
3、予以头孢类及左氧抗感染、沐舒坦化痰、氨茶碱舒张支气管平滑肌
等对症支持治疗。
出院诊断：
1、喘息性慢性支气管炎
2、右侧肺癌伴转移？
3、高血压病Ⅱ极高危组
4、神经性耳聋
5、右侧筛窦炎
6、蝶窦炎
7、右肾结石
8、腰椎间盘突出 出院时情况：患者咳嗽、咳痰明显好转，无发热，无呼吸困难，一般情况可，患者
查体：体温 36.4℃脉搏70次/分呼吸 20次/分血压110/70mmHg，双肺
呼吸粗，未闻及干湿性啰音，心脏查体阴性，因患者胸部CT右肺具体
性质不详，劝其转上级医院继续确诊治疗，故予以出院。
出院医嘱：
1、注意休息，无劳累。
2、避免重体力劳动，避免受凉。
3、转上级医院继续诊断治疗。
4、如有不是，及时随诊。
上级医生签名:经治医生签名:
2012年 3月21日2012年 3月21日
第二篇：医院出院记录
清河县戈仙庄镇卫生院
姓名：性别:年龄：科别：床号：病案号 入院时间：
出院时间：入院情况：主因宫内孕足月待产于2014-04-27 16:00入院。查体：T36.8℃，P80次/分，BP100/75mmHg,神清，心肺听诊未闻及异常，肝脾未及，水肿（—），产科情况腹膨隆，宫高33㎝，腹围102㎝，无宫缩，LOA位胎心139次/分，胎先露未入盆。PV:已婚经产型外阴，阴道畅，宫颈未消失，质中，宫口开大2㎝，胎膜未破，头浮，骨盆测量未见异常。
入院诊断：宫内孕足月第二胎LOA待产 脐带绕颈 轻度贫血
诊疗经过：依据①已婚经产女性。2006年顺产一活男婴②平素月经规律，6天/30天末次月经不详，四维B超示：预产期2014-04-23。③2017-04-25彩超示：单活胎头位。血常规示：HGB100g/L,RBC3.58*10-12/L。诊断：宫内孕足月第二胎LOA待产脐带绕颈轻度贫血。入院后完善相关检查，监测胎心。宫口开大3+cm,送入产房，观察产程进展，于2014-04-2716:23顺利分娩一活男婴，Apgar评分10-10-10分，体重4000g,子宫收缩好，胎盘胎膜娩出完整，出血不多，会阴干洁，无红肿、渗出等。产妇及家属要求出院。
出院诊断：宫内孕足月第二胎LOA分娩脐带绕颈轻度贫血足月新生儿巨大儿出院情况：产妇精神可，饮食、睡眠佳，未诉不适。查体：T36.3℃P81次/分R18次/分BP120/78mmHg,心肺听诊未闻及异常，腹软，肝脾肕下未触及，子宫收缩好，恶露正常无异味。会阴干洁，无红肿、渗出等。新生儿吸吮反射良好，随母出院。
出院医嘱：(1)注意卫生，1/5000高锰酸钾溶液外阴冲洗3/日。（2）注意休息，增加营养，按需哺乳。（3）6周内禁性生活，6周后门诊复查。（4）随诊。主治医师签字：住院医师签字：
日期：日期：
第三篇：出院记录分析
为了解我院病案出院记录各项目填写质量状况,笔者于2005年4月对我院出院病历进行一次专项调查,现将结果报道如下。对象和方法1。调查对象我院2005年3月1日至31日出院病案1563份,其中完整病案1490份,按20%抽样共抽查298份病案。2。调查方法①抽样方法。按科别分层随机抽取病案,每位医生抽查份数≥3份。总份按20%抽取。②调查方法。按卫生部、国家医药管理局《病历书写基本规范(试行)》(下简称《规范》)第26条和文献[1]为标准,设计调查表格,对每份被抽病案的出院记录的各项书写情况进行核对,记录其漏写项目。3。统计方法计数资料用构成比进行统计分析。结果1。一般情况出院记录一般情况包括项目为患者姓名、性别、年龄、入院科别、入院日期、出院日期和住院天数等8项,调查结果见表1。漏填项目最高的是住院天数,其次为入院科别,全无漏填的项目为患者姓名、性别和年龄3项。总漏填率为4。8%(114/2384)。表1 298份病案出院记录一般情况书写情况调查观察指标姓名性别年龄入院科别出院科别入院日期出院日期住院天数漏填份数0 0 0 28 22 10 15 42漏填率(%)0 0 0 8。4 7。4 3。
关键词】出院病历；医嘱单；记录缺陷；对策
［摘要］目的为了提高病历质量，保证病历书写的科学性、完整性、真实性，提出控制措施，以防范医患纠纷的发生。方法对2005年1月～2006年12月出院病历随机抽取1474份进行审阅、分析、评比。结果我院出院病历质量稳步提高，医嘱缺陷明显减少。结论加强病历内涵质量的整改，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量。
［关键词］出院病历；医嘱单；记录缺陷；对策
病历是以治疗疾病为目的，对患者健康状况及其所患疾病的发生、发展和转归过程、诊疗方法和治疗效果所做的全面而真实的记录。它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等，其中医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。为了提高病历质量和防范医患纠纷，笔者随机抽取我院出院病历1474份，部分医嘱存在隐患。现对问题进行分析，探讨问题存在的原因，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量，加强病历内涵质量的整改。
1资料与方法
1474份病历资料均取自息烽县人民医院病案室，均为2005年1月～2006年12月期间出院病历。按照卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》和我院病历书写基本规范、病历检查评分标准及医疗质量年的相关规定，护理部每月按各科住院患者人数的20%抽取出院病历。重点从护理角度对病历进行审阅、分析，查看医嘱落实是否合理、及时、准确，给药是否合理规范，收取费用是否合理等。发现医嘱单缺陷31处，反映出医护人员在下达医嘱和执行医嘱时存在一定隐患。
2存在问题
（1）医师、护士签名不规范，部分人员签名字迹潦草难以辨认。（2）医嘱单和医嘱执行单缺页码。（3）医嘱不规范，剂量不清楚。如“上氧”、“糖尿病饮食，按1/
5、2/
5、3/5分早、中、晚三餐进食”。（4）对饮食、卧位、患肢抬高30°等长期医嘱不重视，护理记录
未见治疗处置时间等。（5）“雾化吸入”、“尿道口护理”等未上长期医嘱执行单。（6）取消医嘱未写日期、时间等。（7）临时医嘱未签字或代替执行医嘱者签字现象普遍。（8）处理见习期未取得执业医师资格又未经上级医师审阅签字的医嘱。
3原因分析
（1）专业知识有限：我院护理队伍以中专为主，由于历史原因，至今仍有3名护士只经过短期培训无学历，她们年龄大，多为上主班处理医嘱等，专业知识所限已不能适应医疗事业的发展和患者的需求，尤其是新的诊疗技术的开展、医嘱的规范、《医疗事故处理条例》以及医疗服务价格收费标准的实施，对护士执行医嘱提出更多的要求。既要准确及时无误执行，又要合理合法，才能减少医患纠纷的发生。（2）法律意识淡薄，自我保护意识较弱。见习期无执业资格医师开写的医嘱未经严格把关。（3）责任心不强，处理不及时。如临时医嘱“速尿20 mg，静脉推注”，开医嘱时间是10∶00 am，执行时间是5∶40 pm，病历中未见任何记录说明。
4对策
4.1加强专业知识学习，提高文化素质护理部每月组织三基知识学习讲座并进行考试，科室每月组织护理业务查房1次，以提高基础知识和专科知识，提高判断处理问题的能力，以便正确处理和执行医嘱。
4.2加强法制教育，提高法律意识组织护理人员学习护理安全知识，学习相关的法律、法规，严格执行医疗服务收费标准，从法律的高度认识职业的责任、自己的权利和义务。教育护士，医生开写的医嘱，并未对患者的生命造成损害，而执行不合法有缺陷的医嘱，一旦造成了对患者的伤害，那就是直接责任人，护士就要面对患者的诉讼。因此，护士要知法、懂法，防范护患纠纷的发生。
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来源：《中华现代护理学杂志》 作者：杨维凤 2008-6-
5摘要: 【摘要】 目的 为了提高病历质量，保证病历书写的科学性、完整性、真实性，提出控制措施，以防范医患纠纷的发生。方法 对2005年1月～2006年12月出院病历随机抽取1474份进行审阅、分析、评比。结果 我院出院病历质量稳步提高，医嘱缺陷明显减少。结论 加强病历内涵质量的整改，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量。... 专题推荐：
4.3 加强医嘱查对的力度 处理医嘱后及时查对，检查医嘱处置情况等，对模糊不清的医嘱一定要弄明白再处理。
4.4 护理部开展护士长一日五查房活动 护士长一天分晨交班、10∶00 am、中午下班前、2∶00 pm、下午下班前5次检查各班护理执行情况，以防漏补缺。
4.5 采用机制，提高护士的信心和 护理部通过每月检查出院病历和架上病历，通过讲评、展评等评比活动，为护士之间的相互学习创造机会，同时，对优秀病历书写者进行精神奖励和物质鼓励，对有缺陷的记录扣分，分值与科室的护理质量、人奖金挂钩，形成一级抓一级、逐级抓落实的质检体系，以保证病历书写的科学性、完整性、真实性。
4.6 其他 与医务科协作，加强对新同志病历书写规范的岗前培训，学习开写医嘱的要求、规范，考试合格方能上岗。
通过上述整改对策的实施，我院出院病历质量呈现稳步提高的趋势，医嘱缺陷逐渐减少。
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