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X年X月X日X时X分，位于XX市XX路XX号的XX单位发生一起起重伤害事故，造成X人死亡，直接经济损失XX万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相干规定，经XX市政府同意，成立了由XX市安全监管局、监察局、公安局、总工会及XX部分组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、缘由和性质。
一、事故基本情况
此部份内容是事故调查中管理责任认定的事实根据，包括以下几方面内容：
1、事故发生单位及相干责任单位的基本情况；
2、单位及相干职员资质情况；
3、事故点事发前的不安全状态；
4、单位安全管理情况；
5、所在地政府及相干负有职责的部分的安全监管情况。
二、事故发生经过及救济情况
1、事故发生经过
客观地描写事故发生、抢救直至救出最后一位遇难者（或伤者）为止的整个进程。
重点描写事故演化进程中事故触发、发展、扩大的状态；场所、设施、装备、装置的变化状态；人的违章违规行为。
2、应急救济情况
简单先容事故应急救济情况，如有必要也可简单先容善后处理情况。
三、事故酿成的职员伤亡和直接经济损失
1、伤亡职员情况
2、事故直接经济损失
四、事故发生缘由和事故性质
1、事故发生的缘由
（1）直接缘由
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
（2）间接缘由
主要从报告的第一部份基本情况中概括失事故单位安全管理及部分监管方面存在的缺陷。
2、事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任职员和单位的处理建议
1、建议移送司法机关处理的责任职员；
2、建议给予党纪和行政处罚的责任职员；
3、建议给予行政处罚的责任单位和责任职员；
4、建议依企业内部规章制度处理的责任职员。
责任职员的责任认定按以下模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实（多条分号隔开）、负何种责任、根据何规定（条款）、建议给予何种处罚（处罚）。
责任单位的责任认定按以下模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定（条款）、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的缘由，提出具有针对性、切实可行的避免类似事故发生的措施。应从管理、设备和职员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1、调查组的组建
包括两项内容：
（1）调查组组建文件；
（2）调查组职员名单（表格），表格名为事故调查组职员名单，内容包括职员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2、故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制（建议使用CAD制图），具体比例根据实际情况把握。图中要反映事故现场装备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置（注明间隔尺寸）、伤亡职员位置及倒向、有关装备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和题名等要素。
3、事故直接经济损失明细
4、事故伤亡职员情况
建议以表格情势列失事故伤亡职员情况，表名为XX事故伤亡职员名单。内容包括伤亡职员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。