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甲方:____________,性别______,民族__________,身份证号:____________________________________,联系电话:________________________
乙方:____________,性别______,民族__________,身份证号:____________________________________,联系电话:________________________
乙方于20______年______月______日因工作时被机器损伤右手臂,甲方于当日送乙方住______县人民医院,后转至______市第一人民医院进行治疗,乙方于20______年______月______日出院,共计住院______天。双方于____________年______月______日在______X主持调解下,本着公平公正的原则,双方自愿达成如下民事和解协议:
一、在乙方住院期间,甲方已支付费用如下:
______县人民医院医疗费______元,______市第一人民医院医疗费______元,护理费______元,住院期间伙食补助费______,交通费______元,共计____________元。
二、事后经双方自愿协商,达成一致,甲方再给付乙方务工费、医疗补助费、后期治疗费、残疾赔偿金共计人民币______元(小写:______)。
三、自甲乙双方签订协议后,乙方收到甲方给付的款项之日起,此事便一次性解决,今后,乙方不得再向甲方提出任何要求,并且乙方不得再就此事提起任何方面的诉讼。
三、此协议自双方签字之日起生效。
四、该协议一共两页,______式______份,甲乙双方各执______份,
保留一份,
存档保留一份。
甲方:____________
乙方:____________
调解委员会:__________________
________年______月______日
甲方:刘*,男,汉族,年月日出生,户籍地及现住址,居民身份证号码。
乙方:王*,男,汉族,年月日出生,户籍地及现住址,居民身份证号码。
乙方代理人:张*,女,汉族,年月日出生,户籍地及现住址,居民身份证号码。系王*的母亲。
赵*系乙方的公司领导,年月日时左右,甲方与赵*因工作原因产生矛盾,遂赵*带领乙方与甲方诸多人等发生聚众斗殴,斗殴双方多人被**市公安局**分局刑事拘留,后甲方经伤情鉴定为重伤及轻伤。现甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上达成和解协议如下:
一、乙方于这份协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、住院期间伙食补助费、被抚养人生活费、营养费、交通费、整形费、精神损害赔偿金及其他一切损失费用共计人民币大写十五万元整(小写150000元)。该赔偿金包括但不限于最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》【20xx】20号之赔偿项目等所有一切与双方伤害有关的诸如今后的后遗症、并发症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次伤害纠纷有关的索赔的最终和全部赔偿数额。
二、这份协议签订后,乙方向甲方切实履行这份协议一次性支付上述全部赔偿费用,乙方支付赔偿费用以后,双方因本案纠纷所产生的一切债权债务关系全部终止,甲方不再追究乙方的刑事责任和民事责任,也不再以其他任何途径和方法索偿。并向受理本案的司法机关递交谅解书。
三、双方确认这份协议内容是双方在公平、自愿原则下共同商议决定,是各方真实意思表示,不存在欺诈或胁迫情形。
四、这份协议一式三份,甲、乙双方各执一份,交受理本案的司法机关一份,由甲方及乙方代理人签字后生效,三份具有同等法律效力。
甲方: 乙方代理人:
年月日 年月日
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