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医疗机构名称:_____医疗机构法定代理人:__________
调解机构:__________
患者的姓名__________年龄__________性别__________籍贯__________住址_____职业__________协议地点:____________________
患者__________于__________年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗,其间,医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意(第一条:医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条:医院同意向患方实行一次性经济补偿:__________(¥_____元)
第三条:医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条:在医方依照本协议约定支付全部款项后,医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利,否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条:本协议一式三份,医患双方各执一份,另一份由医方交主管部门备案,协议自双方代表人签字后,医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
调解机构(代表人署名):
医方代表人签字:_____
医方法定代表人(签章):
患方签字:
签注日期:__年__月__日
甲方(赔偿义务人):
身份证编号:
地址:
乙方(赔偿权利人):
身份证编号:
地址:
乙方于年月日过街时被甲方骑自行车撞倒,甲方造成乙方腰椎压缩性骨折,报警后,成都交警三分局调节为双方各负一半责任。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、乙方因甲乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折,自乙方受伤之日起截止乙方康复之日由此产生的医疗费、护理费、营养费、交通费、误工费甲乙双方各负50%的责任。如造成乙方残疾,乙方有权要求甲方负伤残费,需进一步协商解决。
2、经医院检查,治疗方案为:保守疗法,目前经华西附一院急诊科诊断需治疗三个月,需要一个人全天护理,期间护理费:70元/天*90天=6300元人民币。(大写:人民币)。
3、因甲方造成乙方骨折,尝失劳动能力,退休返聘为蓬安县城东路小学任课教师为:每月工资:1500元/月*3月=4500元人民币。(大写:人民币)。
4、营养费经甲乙双方协商每天费用为:
5、乙方因甲、乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折,需复查,由此产生的费用(医疗检查费、护理费、交通费、营养费)由甲、乙双方共同承担,各负责费用的50%。
6、经医院诊断一个月后需复查,如果乙方没有康复迹象,需要进一步治疗甲、乙双方共同承担由此产生的医疗检查费、护理费、交通费、营养费等各负责全部费用的50%。
7、乙方康复事故纠纷就此结束,此协议本协议一式三份,经成都市交警三分局公正,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。交警三分局一份。
甲方签字:乙方签字:
时间:时间:
见证单位:见证单位:
附:身份证复印件
甲方: 身份证号码:
监护人 身份证号码:
住址: 联系电话:
乙方: 身份证号码:
监护人 身份证号码:
住址: 联系电话:
经甲、乙双方协商,就20xx年 月 日在上体育课期间因踢球乙方造成甲方眼睛受伤的赔偿事宜,自愿达成如下协议:
一、乙方自愿一次性赔偿甲方人民币 元(大写: 元),该赔偿款包括医疗费、营养费、交通费、后续治疗费、诊断费、护理费、误工费等一切费用。自本协议签订后 日内,乙方将现金交付给甲方,同时甲方及其法定监护人共同向乙方出具收据。
二、乙方按照本协议约定履行完赔偿义务后,双方之间的人身损害即眼睛受伤赔偿纠纷即告终结,一次性处理完毕,双方之间不再有任何的权利、义务。甲方放弃因任何理由以任何形式再次向乙方主张任何权利。
三、若因本协议的履行发生争议的,可协商解决。协商不成的,可提交东营市仲裁委员会仲裁解决或向东营区人民法院提起诉讼。
四、本协议书一式三份,双方各执一份,证明人一份,经甲、乙双方签字盖章后生效,双方应按此协议为据,全面切实履行本协议。
甲方:(签印) 法定监护人:(签印)
乙方:(签印) 法定监护人:(签印)
证明人:(签印)
年 月 日
以下是®无忧考网整理的《刑事调解协议书》,希望大家喜欢!甲方(死者家属):乙方(侵害人):张xx。代理人:年 月 日,吴仲才因交通事故死亡,乙方被永定区公安局涉嫌交通肇事罪刑事拘留,现已进入审查起诉阶段。由于乙方的过错行为,已经给甲方造成了身体上的创伤和财产损失,对此,乙方深有悔意。同时,甲方在咨询律师,充分了解法律规定及赔偿金额后,自愿就本案的赔偿相关事宜与乙方协商,订立如下协议:1、乙方对自己的违法行为给甲方造成的损害,深感歉意,并致以诚恳的道歉,请求甲方予以宽恕。2、乙方一次性包干赔偿甲方死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害赔偿金等全部财产损失合计人民币15.5万元(其中3.5万元在本协议签订前已支付)。3、乙方应在本协议签订之日起当日付清上述赔偿款项。乙方付清上述赔偿款项后,双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止,甲方自愿放弃追究乙方其他民事责任的要求,不再要求乙方给予任何赔偿。4、甲方本着化解矛盾的态度,对乙方的交通肇事行为给予谅解,并同意并请求检察机关对本案作调解处理,不再请求检察机关追究乙方交通肇事的刑事责任。5、本协议一式三份,由双方各执一份,呈交永定区检察院一份存档一份。甲方: 乙方:刑事和解协议书甲方(受害人):xx,男,汉族,xxxx年x月x日出生,身份证号:xxx住址:xxx乙方(侵害人):xx,男,汉族,xxxx年x月x日出生,身份证号:xx现关押于xxx乙方代理人:xxx,男,汉族,xxxx年x月x日出生,身份证号:xxx,住址:xxx见证人:xxxxxxxxx律师事务所 律师 xxx,执业证号:xxxx,地址:xx纠纷事实与主要责任:2010年3月2日,乙方与甲方发生争执并在争执过程中造成甲方受伤。2010年3月3日,乙方因涉嫌故意伤害罪被深xxxxxx公安局刑事拘留。由于乙方的过错行为,给甲方造成了身体上的创伤,对此,乙方深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜,经过诚恳、友好的协商,一致同意达成和解协议:1、乙方对自己的行为给甲方造成的损害,深感歉意,请求甲方予以宽恕。2、乙方一次性赔偿甲方各项赔偿金人民币xxxxx万元。赔偿金包括但不限于人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》[2003]20号之赔偿项目等所有一切与双方伤害有关的诸如今后的后遗症、并发症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次伤害纠纷有关的索赔的最终和全部赔偿数额。3、双方于____年 ___月 ____日在见证人见证下,乙方或乙方代理人向甲方支付各项赔偿金人民币xxxxx万元。乙方或乙方代理人付清上述赔偿款项后,双方因本案纠纷所产生的一切债权债务关系全部终止,甲方不再追究乙方的民事赔偿责任,也不再以其他任何途径和方法索偿。4、甲方对乙方的故意伤害行为给予谅解。在见证人见证下,乙方或乙方代理人向甲方支付赔偿金后,甲方撤回附带民事诉讼的书面请求,并向法院出具对乙方的谅解书及从宽处理的书面请求。(乙方本着化解矛盾的态度,对甲方的行为给予谅解,并同意请求公安机关对本案作调解处理,不再请求公安机关追究甲方的刑事责任)5、双方确认本协议内容是双方在公平、自愿原则下共同商议决定,是各方真实意思表示,不存在欺诈或胁迫情形。6、本协议自双方签字之日起生效。本协议一式五份,双方各执一份,xxxxx公安局、xxxxx人民检察院、xxxxxx人民法院各存档一份,具有同等法律效力。甲方签名:(捺手印)签订时间: 年 月 日乙方签名:(捺手印)签订时间: 年 月 日刑事和解协议书甲方:***,男,汉族,*年*月*日生,户籍地及现住址***,居民身份证号码******。乙方:***,男,汉族,*年*月*月生,户籍地及现住址***,居民身份证号码******。简要案情:*年*月*日*时左右,在*地因琐事甲方与乙方发生争执和厮打,乙方将甲方打伤,经法医鉴定甲方身上伤已构成轻伤。因双方当事人请求和解,根据《刑事诉讼法》第二百七十八条规定,公安机关(或检察院、法院)认真听取了甲、乙双方的意见,对双方和解的自愿性、合法性进行审查,证明和解系双方自愿并合法,公安机关(或检察院、法院)依法主持了和解。甲、乙双方在自愿、合法的前提下经充分协商达成和解协议如下:一、乙方深感歉意,向甲方赔礼道歉,请求甲方予以谅解。二、乙方于本协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿金等损失费用共计人民币大写***元整(小写***元)。三、乙方向甲方切实履行本协议一次性支付上述全部赔偿费用以后,甲方不再追究乙方的刑事责任和民事责任,甲方希望公安机关或人民检察院或人民法院对乙方从宽处理。四、本协议自甲乙双方签字并经公安机关办案部门盖章后生效,一式三份,甲、乙双方各执一份,主持调解公安机关(或检察院、法院)一份,三份具有同等法律效力。甲方: 乙方:年 月 日 年 月 日主持调解公安机关(或检察院、法院)(印)年 月 日
主持人:XXX单位:及职务:XX派出所所长
调解地点:XX公安局XX派出所
当事人:_________,性别:______,年龄:_________,身份证件及号码:_______________,工作单位及职业:__________________,家庭住址:___________________
当事人:_________,性别:_____,年龄:_______,身份证件及号码:_________,工作单位及职业:_________,家庭住址:___________
调解见证人姓名:____________,家庭住址:______________,联系方式:__________________
主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等):
xxxx年4月5日10时许,XXX因XXX欠其商店的货款,便到同妻子XXX到其工作的场所,催要欠款,后因话不投机,XXX就将XXX头部打伤,致XXX受伤住院。
经调解,双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等):
一、XXX自愿向一次性赔偿XXX医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币XXXX元整。
二、XXX应将XXX所欠的货款XXXXX元整立即归还(从赔偿费用中扣除),XXX表示同意。
三、自本议之日起,双方要相互谅解,搞好团结,不得在纠缠此事,如有违约,后果自负。
本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的.,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的,公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚,被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。
本协议书一式三份,双方当事人各执一份,调解机关留存一份备查。
当事人意见:签名(盖章):________________
当事人意见:签名(盖章):_______________________
主持人签名:_______________________
见证人签名:_________________________
(公安机关印章)
_____年___月__日
相关知识
治安调解必须具备的条件
一、必须是因民间纠纷引起的违反治安管理的行为,民间纠纷是指公民之间各种民事权益争执;
二、必须是《条例》规定的调解范围;
三、必须是已经构成违反治安管理的行为,应当受到治安处罚的行为;
四、必须当事人各方由自愿接受调解的意愿;
五、治安调解必须是公安机关认为可以适用调解的。
治安调解的原则
调解必须坚持自愿原则,在双方自愿的情况下达成协议。如果当事人一方不愿意调解,不能强行调解。在调解过程中,还应调查事实,分清是非,然后教育和帮助纠纷当事人互相谅解,在团结的基础上解决矛盾。应该强调,调解所达成的协议,决不能违背国家的法律规定。
申请人: 姓名 住所: 联系电话:
被申请人:姓名 住所: 联系电话:
第三人: 姓名 住所: 联系电话:
申请人与被申请人 ( 案由) 一案,向 镇(村)调解组织申请调解,经镇(村)调解组织依法调解,各方当事人自愿达成以下协议:
(纠纷各方达成共识内容,各方当事的权利和义务的内容,履行协议的期限等)。
本调解协议书自各方当事人签收之日起生效,各方当事人必须严格履行。
申请人:
被申请人:
第三人:
调解员:
镇(村)调解组织盖章
时间:
一、调解成为必经程序
发生林权争议,应当通过协商、调解方式解决;当事人协商不成的,可以申请行政调处;对人民政府处理决定不服的,依法申请行政复议;对行政复议决定不服的,可以依法向人民法院提起行政诉讼。(第五条)
二、权属凭证的证据效力
(一)《中华人民共和国林权证》《中华人民共和国不动产权证书》,是林权争议的处理依据。
当事人未取得前款规定的证书的,1981年至1983年开展稳定山权林权、划定自留山、确定林业生产责任制工作时期县级以上人民政府颁发的山权林权所有证、自留山证,以及之后依法变更的林木林地权属证书,是林权争议的处理依据。(第九条)
(二)没有本条例第九条规定的处理依据的,下列材料可以作为调处林权争议的权属来源证据:
1、土地改革时期依法取得的土地房产所有证、登记发证的档案清册或者林权登记的`土地清册;
2、1961年至1963年将劳(动)力、土地、耕畜、农具四项固定给生产小队使用的时期,确定林木林地权属归集体组织所有或者归农民个人使用的凭证、决议、决定、登记清册和其他文件材料;
3、国有单位设立时,经依法批准或者上级部门指定设计单位制定的确定经营管理范围的总体设计任务书、规划书及其设计文本;
4、国家机关和人民调解组织主持签订的生效的调解协议书;
5、各级人民政府作出的生效的处理决定书、行政复议决定书,人民法院作出的生效的裁定书、判决书和调解书;
6、县级以上人民政府及其主管部门批准征用、使用、划拨、出让林地的有关说明书、补偿协议书、补偿清单和交付有关价款的凭证;
7、林木林地权属登记换发证以及集体林权制度改革的台帐;
8、1986年至1992年土地详查时期,土地权利人之间签订的土地权属界线核定书及附图;
9、当事人之间的协议书或者赠与凭证;
10、当事人管理使用林木林地的有关凭证和事实状况证明;
11、法律法规规定的其他证据。(第十条)
(三)当事人提供的权属凭证与发证机关档案存根或者登记台帐不一致的,以档案存根或者登记台帐为准,档案存根或者登记台帐确有错误的除外。(第十四条)
(四)对当事人提供的权属凭证提出异议的,可以通过司法鉴定确定真伪。鉴定权属凭证为真实的,费用由主张方承担;鉴定权属凭证为虚假的,费用由出具虚假凭证方承担。鉴定期间不计入调处期限。(第十六条)
三、调处程序和工作规范
(一)发生林权争议,当事人可以向林木林地权属所在地人民调解委员会申请调解,收到申请的人民调解委员会依法组织调解。
当事人可以从县级以上人民政府公布的林权争议调解员名单中选择调解员,或者选择当事人均认可的其他人,由调处机构协调进行调解;经当事人同意,调处机构可以推荐调解员进行调解。达成协议的,由当事人签订协议书。林权争议调解员参与调解的交通劳务费由调处机构支付。
当事人也可以直接申请行政调处。(第三十四条)
(二)林权争议受理后,调处机构应当及时组织调解,调解期限不得超过六个月;情况复杂的,经本级人民政府负责人批准可以延长六个月,并书面告知当事人延期理由。
调解期限自被申请人提交书面答复和有关证明材料之日起算,被申请人逾期未提交书面答复和有关证明材料的,自答复期限届满之日起算。(第三十五条)
(三)林权争议行政调解期限届满仍未达成协议的,调处机构应当提出处理意见,报本级人民政府依法作出处理决定,下达《林木林地权属争议处理决定书》,决定书应当告知当事人申请行政复议的途径和期限。
作出行政处理决定的期限不得超过六个月,自行政调解期限届满之日起算。情况复杂的,经本级人民政府负责人批准可以延长六个月,并书面告知当事人延期理由。(第四十条)
(四)人民政府及其调处机构应当在林权争议调处工作办结时,告知权利人凭生效的林权争议调解协议书、处理决定书、复议决定书或者人民法院的裁决书、判决书等文书依法办理林木林地的不动产权登记。(第四十四条)
四、强化问责追究,解决不作为乱作为的问题
(一)行政机关及其工作人员违反本条例规定,有下列情形之一的,依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
1、对符合受理条件的林权争议申请不受理的;
2、在受理、调处林权争议过程中,未向当事人、利害关系人履行法定告知义务的;
3、在林权争议期间,违反规定发放林木林地权属证书、林木采伐许可证、生态公益林损失性补偿资金,办理相关林木林地权属变更手续和批准使用林地的;
4、伪造、变造林木林地权属凭证,或者协助、指使他人伪造、变造林木林地权属凭证的;
5、未按照规定时限调解和处理林权争议造成不良后果的;
6、在林权争议调处过程中,玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的。
行政机关负责人负有领导责任的,依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。(第五十二条)
(二)有下列情形之一,依照《中华人民共和国治安管理处罚法》处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
1、违反本条例第二十七条第二款规定,伪造、变造权属凭证等有关证明材料的;
2、违反本条例第二十八条第一款规定,当事人人数众多拒不按规定推举代表扰乱调处活动的;
3、违反本条例第三十六条第一款规定,被调查单位或者个人伪造证据或者提供虚假证言的;
4、违反本条例第五十条第二款规定,阻碍林权争议调处工作,或者以林权争议为由扰乱社会秩序、侵犯他人人身等权利的。(第五十三条)
甲方:
乙方:
乙方到甲方家梳绒,于20xx年5月22日上午十时左右,梳绒时因不慎至右手中指受伤,事故发生后甲方将乙方及时送往医院治疗。于 年 月 日痊愈出院,乙方要求甲方支付受伤赔偿金,经双方协调,甲方与乙方家属及本人友好协商,双方本着从人性化考虑、平等自愿、互谅互让为原则,达成如下协议:
一、经甲、乙双方协商同意,甲方向乙方支付受伤赔偿金等及其它一切费用共计人民币 元(大写:)。住院期间,住院治疗费生活费等一切费用已由甲方全部支付。
二、甲乙双方签署本协议后,双方一切关系即行终止,同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承担其他任何费用或责任。
为确保此事故的完满解决,甲、乙双方在公平合理、平等自愿的基础上签订本书面协议,本协议是双方真实意思和全部诉求的表示,是一次终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行本协议,任何一方如违犯协议应承担违约责任,本协议违约责任为:由违约方单方承担此事故和履行协议产生的所有费用。
本协议一式两分,甲乙双方各执一份,协议在甲、乙双方签字后即发生法律效力。
甲方:
乙方:
年 月 日
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