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甲方：________
乙方：_________
现因乙方_________于____年______月受伤，甲、乙双方本着平等自愿、协商一致的原则，就其受伤一事，达成如下协议：
1、甲方一次性向乙方支付补偿款共计_____________(___万___仟___佰元)人民币，乙方对此项无异议，且不会再向甲方主张任何费用。
支付方式：甲方向乙方一次性支付现金_______________(___万___仟___佰元)人民币。
2、甲、乙双方就本次事件的'赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无任何其他争议。
3、乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或者其他任何理由向甲方要求赔偿、补偿或者主张其他任何权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常工作、生活。
甲方：
乙方：
代表人：
见证人：
_____年_____月_____日
_____年_____月_____日