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第一篇：民事调解协议书
甲方：
代理人：
身份证号：
乙方：
身份证号：
乙方于年月为甲方提供劳动。
年月日，乙方在工作时不慎受伤。
乙方经治疗共花去医疗费用元(含住院费、交通费、护理费等各种法定费用和其他相关必要支出费用)，已由甲方先行垫付伍仟元。
为解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条产生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议和《工伤保险条例》的相干规定规定，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计人民币肆万壹仟元整(￥41000.00);扣除甲方先行垫付的医疗款，实际应向乙方支付赔偿款叁万陆仟元整(￥36000.00)。
甲方于本协议签定之日当场一次付清。
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的'相应权利已经包含在第一项中。
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃其他各项权力。
关于本次工伤赔偿及劳动关系解除事宜全部解决完毕，以后互不干扰。
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系产生及解除所产生的其他各项权力。
五、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是双方真实意思表示，不存在欺诈、威胁等情况。
本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。
本协议一式叁份，双方各持一份，见证人一份。
甲方：
代理人：
身份证号：
乙方：
身份证号：
见证人：
身份证号：
第二篇：调解协议书格式
解除合同协议书
甲方：___________有限公司(如甲方不是本公司，要调整)
乙方：(若是法人，需与营业执照名称一致，若是自然人，则同于身份证)
身份证号码：(若是自然人，即留存此项)
甲方______________________与乙方___________于___年___月___日签订了【此处填写甲乙双方之前签订的合同/协议名称】，原合同/协议有效期至___年___月___日，现因______________________【此处填写解除合同/协议的原因】原因致使原合同/协议无法继续履行，现经甲乙双方协商一致，达成如下协议：
1、原【此处填写甲乙双方之前签订的合同/协议名称】自___年___月___日解除，自解除之日起，原合同/协议中约定的双方权利义务终止;
2、甲方应将乙方已交纳未发生的___________【如：已交纳的场地服务费等】费______元于本解除合同协议书生效时退还乙方;
3、甲方应将乙方已交纳的______元保证金于本解除合同协议书生效时退还乙方;【如果有保证金此条款留存，没有保证金此条款删除】
4、【双方互不承担违约责任时使用本条款】本协议由甲乙双方签字盖章后生效，本协议生效之日，原【此处填写甲乙双方之前签订的合同/协议名称】解除，双方互不承担违约责任;
【需要承担违约责任时使用本条款】本协议由甲乙双方签字盖章后生效，本协议生效之日，原【此处填写甲乙双方之前签订的合同/协议名称】解除，___方需要依照原合同/协议的约定于本协议生效时向___方支付___元违约金。
【其他未尽事宜，可以根据实际情况添加】
5、本协议一式2份，甲乙双方各执一份，均具有同等法律效力。
甲方：乙方：
代表：代表：
日期：日期：