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兄弟祖屋重建协议书

2024-07-22 01:27:02

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第一篇:兄弟共同建房协议书

甲方:___________________________

合同编号:___________________

身份证号码:_____________________

签订地址:___________________

乙方:___________________________

签订日期:______年____月___日

身份证号码:_____________________

甲乙双方就合作建房一事,经协商达成一致,根据《中华人民共和国合同法》及有关规定,签订本合同,以明确双方的权利、义务,供双方共同执行。

第一条甲方已于_____年_____月_____日依法以招标(或拍卖,行政划拨)方式取得位于_____(编号为_____)的地块的土地使用权,该地块的规划用途为_____,容积率为_____,计划建筑面积为_____平方米,土地使用权年限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止,土地使用权证(或用地红线图)编号为____。

第二条乙方是经主管部门批准获得房地产开发企业资质的具有独立法人资格的房地产开发企业。

第三条合作模式

甲方同意提供依现状上述第一条所指的地块的土地使用权,乙方同意按本合同第四条的约定提供建房资金,双方合作开发建成_____栋_____层的办公(或商住,住宅)楼,并按本合同第七条的约定进行产权分成。

第四条建房资金

1、建房资金预计为人民币_____元,全部由乙方提供,实际建筑成本高于或低于该预计数额的部分由乙方承担和享有。

2、建房资金指本合同生效后至房屋经验收合格且甲方取得房地产证时止所需的一切成本、费用。该建房资金不包括甲方因招标,拍卖方式取得土地使用权而应缴的土地使用费或因划拨方式取得土地使用权而应补缴的地价款。

第五条报批手续

除按规定应由双方共同办理的报批手续外,包括本合同在内的所有报批手续均由乙方负责办理,但甲方有义务协助乙方办理报批手续,包括毫不迟延地提供甲方持有的所需材料。

第六条设计、建筑

1、工程设计和建筑的招标、施工监督由甲方负责,但按本合同约定产权应分给甲方部分的设计图纸须经甲方书面认可后方可报批并实施。

2、工程设计的招标工作应在本合同生效后第_____天内完成,整个建筑工程应在本合同生效后第_____天内开工,并在第_____个月内完成竣工验收工作。

第七条产权分成

1、全部建筑的`产权由甲,乙双方按下列方式或比例分成:甲方拥有_____栋_____层房屋的产权,乙方拥有_____栋_____房屋的产权。

2、乙方应在工程竣工验收合格后_____日内办理完甲方应分得产权部分房屋的房地产证。

第八条违约责任

1、甲方提供使用权的地块存在权利瑕疵的,甲方负责支付解决该等事宜而支出的费用,因此造成工期延误的,每逾期一天,甲方应按_____的_____%向甲方计付违约金,逾期达到或超过_____天的,乙方有权解除本条合同。

2、乙方逾期依照本协议投入资金的,每逾期一天,应按逾期投入资金金额的_____%向甲方计付违约金,逾期达到或超过_____天的,甲方有权解除本条合同。

3、任何一方不得提前终止本合同,否则,应赔偿给对方造成的损失,并向对方支付违约金人民币_____元(大写:___)。

4、除本合同另有约定外,合同一方违反在本合同中所作的陈述、保证或其他义务的,违约方除赔偿另一方因此遭受的损失外,还应当向另一方支付违约金人民币_____元(大写:___)。

第九条保密责任

任何一方对因科技中介服务体系建设专项计划项目而获知的另一方的商业机密负有保密义务,不得向有关其他第三方泄露,但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第十条合同终止

1、在合同有效期内,若无不可抗拒因素发生,甲乙双方中的任何一方都不得终止合同,但一方提前三十天正式书面通知对方,双方协商一致的,双方可在结清所有费用及承担相应责任后终止本合同。

2、合同终止后,合同双方仍应承担原合同内所规定之双方应履行而尚未执行完毕的义务与责任。

3、合作期满或提前终止合作的,双方应依法对本项目所有有关资产进行清算,清算后的剩余财产,按如下方式分配:____________

第十一条补充与变更

本合同可根据各方意见进行书面修改或补充,由此形成的补充合同,与合同具有相同法律效力。

第十二条后继立法

除法律本身有明确规定外,后继立法(本合同生效后的立法)或法律变更对本合同不应构成影响。各方应根据后继立法或法律变更,经协商一致对本合同进行修改或补充,但应采取书面形式。

第十三条不可抗力

任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本合同或迟延履行本合同,应自不可抗力事件发生之日起三日内,将事件情况以书面形式通知另一方,并自事件发生之日起三十日内,向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。

第十四条法律适用及争议解决

1、本合同适用中华人民共和国有关法律,受中华人民共和国法律管辖。

2、本合同执行期间,如遇不可抗力致使合同无法履行的,双方应按有关法律法规规定及时协商处理。

3、本合同各方当事人对本合同有关条款的解释或履行发生争议时,应通过友好协商的方式予以解决。双方约定,凡因本合同发生的一切争议,当和解或调解不成时,选择下列第______种方式解决:

(1)将争议提交______仲裁委员会仲裁;

(2)依法向______人民法院提起诉讼。

第十五条生效条件

本合同自各方的法定代表人或其授权代理人在本合同上签字并加盖公章之日起生效。

第十六条其他

本合同―式三份,具有相同法律效力。各方当事人各执一份,其他用于履行相关法律手续。

甲方(盖章):____________________

乙方(签字):____________________

日期:______________

第二篇:农村房屋重建协议书

发包人(简称甲方):

委托代理人:

承包人(简称乙方):

依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的'原则,双方就本建设工程施工事项协商一致,订立本合同。

一、工程概况:

本工程位于94702部队保管队仓库。

二、工程承所范围

承包范围:食堂房顶维修

三、合同工期

竣工日期: 年 12 月 25 日

合同工期总日:历时5天。

四、合同价款金额(大写):壹万零肆拾柒人民币。待工程竣工后,以结算实际项目工程量计算为准。

五、违约责任

除协议中有明确约定的外,违约方应按合同总价的10%(或人民币¥1500.00元)向另一方支付违约金。

六、其他

1、所有变更须经承包人、设计单位及发包人认可,未经同意任何一方不得擅自变更已定方案,否则由此发生的一切费用由变更人承担,延误工期顺延。

2、施工用水、电由发包人装表,交承包人保管使用,施工过程中由此产生的水、电等费用由发包人承担。

七、承包人向发包人承诺按照合同约定进行施工、竣工并在规定时间内交付甲方使用。

八、在工程全部结束后,经甲方验收后无任何异议须支付乙方所有工程款。

本合同一式两份,双方约定订立后生效。

发包人:(甲方签章) 承包人:(乙方签章)

年 月 日

第三篇:兄弟共同建房协议书

甲方:____________

身份证号:____________

住址:____________

乙方:____________

身份证号:________

住址:________

甲方现拥有________的宅居地一块,宅居证编号为: 号。现因经济原因无法独立完成该地块推倒重建。经与乙方协商,双方同意合作建设该地块,由甲方出地,乙方出资,将该地块上建筑物拆除改建成一栋四层一梯两户的楼房,作为回报乙方可分得建成后的三层、四层房屋的永久使用权。为明确权利义务,确保双方权益,经平等协商,双方达成如下合作建房协议,供双方共同遵守。

一、房屋情况

甲方现拥有 宅居地一块,宅居证编号为____号。目前该地块上有一层平房,建筑面积约____平方米。

二、现双方同意,由乙方出资,将上述一层平房拆除,重新改建成一栋四层一梯两户的楼房(详见设计图)。其中拆除旧房及新建房屋的.费用,全部由乙方负责。

三、改建工程由乙方负责设计、建设、清污,如乙方正常施工,遇其他村民、单位阻碍,则由需甲方出面协调解决。

四、建成后房屋的具体分配

1、建成后的地上第一层、第二层由甲方使用,房屋内装修费用自理。

2、建成后的第三层、第四层归乙方使用。乙方之间进行再分配,由乙方自行负责解决。日后乙方自住、出租、出售均与甲方无关,但甲方有义务给予相关配合。

五、在房屋落成前或落成后,合作双方采取风险共担原则。即如在建设前、中、后,如城管拆除,发生安全事故,双方各自承担损失的50%。

六、甲方保证,与乙方合作建设协议,已取得全部家庭成员的同意。甲方对该合作地块有完全的支配权、处分权。如果日后任一家庭成员反悔,向乙方追讨居住权或妨碍乙方正常生活居住。则甲方需一次性赔偿乙方的5倍建设投资成本。建设投资成本,于本建设工程完工后,双方进行结算确认。

七、房屋建成后,遇政府或其他单位、企业,征收、征用该地块,以致房屋需拆迁、搬迁的,如获相应面积的房屋补偿,则由双方各占二分之一;如获货币补偿,则甲方分得补偿款的四成,乙方分得补偿款的六成。本补偿方式、方案,经双方议定,不得反悔,甲方及所有家庭成员不得再另行提出异议,否则须赔偿乙方5倍的建设投资成本。

八、居住各方在内部装修时,不得擅自加、改、扩大住宅面积,不得危及房屋主体结构。造成其他人损失的,应当予以赔偿。

九、本房屋地面、楼面、外墙、楼梯、门前公共部分及其他附属设施全部为双方公共资源,由居住各方合理共同使用,任何一方不得独自占用。邻里之间应和睦相处、守望相助,共同维护居住各方的人身、财产安全。日后房屋的维护、维修、公用设备增加等费用,由居住各方协商解决(人为损坏,则由自己承担)。

十、甲方保证乙方在此居住,可享受与其他同村村民的待遇,可正常使用道路、居民用水、用电等,但使用费用由各自负责。

十一、如日后拆除重建,甲乙双方(包括继承人)有同等的建设权、设计权,产权、使用权各自继续占50%。

十二、本于双方签字生效。协议书共一式 份,由甲乙双方人员各执壹份,见证人各执壹份,具同等法律效力。

十三、在履行过程中,如遇不明事项,各方友好协商解决,协商不成向广州市天河区人民法院起诉。

甲方:________

乙方:________

日期:___________

第四篇:重建房屋协议书范本

发包人(全称):(甲方)

承包人(全称):(乙方)

依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,双方就下列建设工程施工事项协商一致,订立本合同。

第一条:工程概况

工程名称:

工程地点:

第二条:发包方式、合同价款及承包范围

2.1发包方式:

2.2合同价款:

人民币大写: (¥ )

2.3承包范围:

第三条:下列文件作为本合同附件,并具有法律效力:

第四条:合同价款支付:

4.1、工程款支付:双方约定的工程款(进度款)支付时间和方式:

4.2、工程结算:双方约定的工程款结算支付时间和方式:

4.3、付款采用银行的汇票或电汇。

4.4、本合同为固定单价合同,在合同实施期间不因政策或市场或实际拆除物数量与乙方测算数量发生偏差等因素的变化而发生改变。

第五条工期

具体开工时间:

日期:

第六条工程的质量及技术要求

6.1 乙方将拆除范围内建(构)筑物全部拆除,并将建筑垃圾运至指定的地点,拆除的材料全部运出厂外,拆除现场要做到工完料净场地清。

6.2 拆除过程中要保证拆除范围外的其他生产设施等的安全。

6.3 拆除的整个过程的工程的质量及技术要求严格相关质量的技术规范书执行。

第七条施工安全

7.1 乙方应遵守工程建设安全生产有关的管理规定,制定安全生产施工措施,严格按安全的标准组织施工。并随时接受行业安全检查人员依法实施的监督检查,采取必要的安全防护措施,消除事故隐患。

7.2 乙方必须设置足够的专职安全员,负责施工现场安全生产的监督检查工作。

7.3 乙方在施工过程中所造成的工伤等事故或其他经济损失,概由乙方负责。

7.4 乙方应做好垃圾运输过程中沿途的安全防护工作,严防附近农民在沿途卸车、哄抢建筑垃圾,在堆放场地严防因堆放和防护不当而造成的塌方、滑坡等安全事故,如因此发生安全事故,一切损失和责任由乙方承担。

7.5 乙方在拆除过程中应做好安全防护工作,确保甲方的设备、人员的安全,如因乙方的安全防护措施不当,造成的一切损失由乙方承担。

7.6 拆除的整个过程的安全要求严格按本合同所附双方签订安全协议执行。

第八条甲、乙双方的责任

8.1 甲方的职责:

8.1.1提供拆除场地。

8.1.2负责审核乙方施工组织设计、安全技术措施及进度网络图。

8.1.3负责现场工程质量、工程进度的检查监督工作。

8.2 乙方的职责

8.2.1乙方必须拥有相应的资质,相关材料办理施工手续,发生的一切费用由乙方负责。

8.2.2施工现场的管理人员必须统一着装。

8.2.3负责地方关系及施工现场周边环境的协调,如因地方关系等处理不当造成停工、窝工、工期拖延等,全部由乙方承担责任。

8.2.4乙方在施工过程中拆除的材料不得任意堆放,不得影响厂区交通和绿化景观,其建筑的垃圾应集中堆放,及时外运至指定地点,在垃圾外运期间乙方应确保道路清洁、畅通,道路上洒落的建筑垃圾应当每天及时清理干净。所有的垃圾清理干净后,方可验收。

8.2.5负责施工的现场、沿途及建筑的垃圾堆放场地的安全防护及消防工作。

8.2.6乙方在施工期间未经甲方同意,不能随意更换现场代表。

8.2.7因拆除工作量大、时间紧、拆除场地狭小等,乙方应服从甲方现场的协调的管理,严格按照甲方划定的范围和规定的拆除顺序施工,确保不涉及拆除范围外的其他生产设施的安全运行。

8.2.8乙方必须给其所有人员配置明显的标识,乙方人员凭此标识进、出施工场地。

8.2.9拆除的过程中要保证拆除范围外的其他生产设施等的安全。否则,因乙方责任造成的甲方的损失,乙方应负全额赔偿责任。

8.2.10在每个单位工程拆除前,乙方应提前72 小时将拆除的措施、时间报甲方认可,未经甲方认可不得拆除。

8.2.11除由于法律或实际上不可能继续履行合同义务的情况外,乙方应严格按合同规定执行,达到使甲方满意的程度。乙方应严格遵守与执行甲方的指令,应服服从甲方在施工现场的统一管理,按照甲方的部署进行拆除工作,不得野蛮施工。

8.2.12乙方应制订施工措施、安全措施、进度计划网络图报甲方审批。

8.2.13在开工前乙方应提供其特种作业人员的有效证件。

8.2.14拆除中对甲方指定的水、暖、电、汽、煤气、化学等地上地下设施及管线的隔离点,应采取专项防护隔离措施,并报甲方进行备案。否则,因乙方责任造成的一切损失,乙方应负全额赔偿责任。

8.2.15施工时发现不明障碍物或者不明管线等,施工单位应当立即暂停施工,采取必要的应急措施,并及时向甲方报告,经甲方处置完毕后方可恢复施工。否则,因乙方责任造成的甲方的损失,乙方应负全额赔偿责任。

第九条竣工验收

9.1 乙方在竣工前七天内向甲方送交“竣工报告”(最终验收证书)。

9.2 竣工前五天,由乙方组织预验收,符合要求后,由甲方组织各相关部门进行竣工验收,并提供最终验收证书,作为结算的依据。

9.3 验收存在的工程质量问题及其它问题施工单位必须按要求进行整改,以最终符合验收要求日期为竣工交工日期。

第十条违约责任

10.1 乙方未完全履行合同,乙方应无条件返工,由此造成的工料损失由乙方承担,或因乙方原因发生其它使合同无法履行的'行为,乙方应承担违约责任。

10.2 除非双方协议将合同终止或因一方违约使合同无法履行,违约方承担违约责任后应继续履行合同。

10.3 双方中某一方如不能按期付款应按银行同期贷款利息向另一方支付违约金。

10.4 因乙方施工、保管不善造成的自有及拆除的设备和材料的丢失、毁损,由乙方负全部责任。

10.5 按照乙方的施工进度安排,如果甲方认为乙方的人员、机具配置不能完全胜任此进度安排工作,甲方有权要求乙方在规定时间内更换(补充)符合要求的人员或机具,否则乙方承担违约责任,甲方有权解除合同。

10.6 乙方不将建筑垃圾运至指定地点,随意倾卸或道路未及时清理的,乙方应负违约责任。

10.7 争议解决办法:甲乙双方履行合同时发生争议,双方应协商解决,如协商不成,任何一方均可向法院提起诉讼。

第十一条合同生效、变更、中止和终止

11.1 本合同一经生效,合同双方均不得擅自对本合同的内容(包括附件)作任何单方的修改。但任何一方均可以对合同内容以书面形式提出变更、修改、取消或补充的建议。该项建议应以书面形式通知对方并经双方签字确认。

11.2 如果乙方有违反或拒绝执行本合同规定的行为时,甲方将用书面通知乙方,乙方在接到通知后3 天内确认无误后应对违反或拒绝作出修正,如果认为在3 天内来不及纠正时,应提出修正计划。如果得不到纠正或提不出修正计划,甲方将保留中止本合同的一部分或全部的权利。对于这种中止,甲方将不出具变更通知书,由此而发生的一切费用、损失和索赔将由乙方负担。

11.3 如果乙方的违约行为在本合同其它条款中有明确规定,则按有关条款处理。

11.4 在合同执行过程中,若因国家计划调整而引起本合同无法正常执行时,乙方或甲方可以向对方提出中止执行合同或修改合同有关条款的建议,与之有关的事宜双方协商办理。

11.5 本合同经双方签字盖章后开始生效。

第十二条不可抗力

12.1 不可抗力是指:严重的自然灾害和灾难(如台风、洪水、地震、火灾和爆炸等)、战争(不论是否宣战)、叛乱、动乱等等。合同双方中的任何一方,由于不可抗力事件而影响合同义务的执行时,则延迟履行合同义务的期限相当于不可抗力事件影响的时间,但是不能因为不可抗力的延迟而调整合同价格。

12.2 受到不可抗力影响的一方应在不可抗力事故发生后,尽快将所发生的不可抗力事件的情况以传真通知另一方,并在10 天内将有关当局出具的证明文件提交给另一方审阅确认,受影响的一方同时应尽量设法缩小这种影响和由此而引起的延误,一旦不可抗力的影响消除后,应将此情况立即通知对方。

12.3 如双方对不可抗力事件的影响估计将延续到60 天以上时,双方应通过友好协商解决本合同的执行问题。

第十三条其它

13.1 本合同所包括的附件,是本合同不可分割的一部分,具有同等的法律效力。如果合同正文与附件有不一致或模糊时,以合同正文为准。如果不同时间的文件有不一致或模糊时,以时间后者为准。

13.2 合同双方承担的合同义务都不得超过合同的规定,合同任何一方也不得对另一方作出有约束力的声明、陈述、许诺或行动。

13.3 本合同列明了双方的责任、义务、补偿和补救条款。任何一方不承担本合同规定以外的责任、义务、补偿和补救。

13.4 双方任何一方未取得另一方事先同意前,不得将本合同项下的部分或全部权利或义务转让给第三方。

13.5 本合同项下双方相互提供的文件、资料,双方除为履行合同的目的外,均不得提供给与“拆除物资”和相关工程无关的第三方。

13.6本合同一式陆份,甲方叁份,乙方叁份,未尽事宜由双方共同另行商议。

甲方(公章):

乙方(公章):

签订日期:

第五篇:兄弟之间房屋转让的协议书

甲方(卖方):______________身份证号码:_______________电话号码:________________

乙方(买方):______________身份证号码:_______________电话号码:________________

经甲、乙双方协商,就甲方转让购买茶厂住宅权利的相关事宜达成如下协议:

一、按照茶厂政策规定,甲方拥有购买即将兴建的茶厂职工安置宿舍住宅房屋一套的权利,房屋面积为60平方米,住房位置等其它具体情况依茶厂公布确定。

二、甲方同意将该购房权利转让给乙方,转让费陆万元整,面积为60平方米。乙方在签订本协议时一次性向甲方付清该购房指标转让款。

三、乙方支付购房指标费用后,由购买该套房屋所产生的权利义务均由乙方享有和承担,乙方享有该套房屋的使用权和所有权,甲方有义务协助乙方及时按茶厂规定支付相应购房款及申请办理房屋的登记备案等相关手续,期间产生的'任何费用均由乙方负责。

四、本协议签订后,甲方若不尽配合义务及时协助乙方办理房产登记、备案、交款、交房等手续或又将购房指标再行转让他人,导致乙方未能购买该房屋的,视甲方违约,甲方除应返还乙方己支付的房屋指标转让费,还要按房屋购买价与届时市场价差额计付乙方损失。若乙方无故违约或终止本协议,甲方无须退还乙方己付的购房指标转让费。

五、若因不可抗力、政策变动、单位及开发商因事导致房屋停建,或者由于甲方工作调动而使购房指标取消,则甲方应一周内退回乙方购房指标转让费。

六、本协议签订后,若发生争议,经甲、乙双方协商解决,若协商不成,提请当地人民法院仲裁。

七、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方签字之日起生效。

甲方(签字):_______________乙方(签字):__________________________

________年_________月__________日

第六篇:兄弟建房协议书

甲方: ______________________

地址:_______________________

电话:_______________________

传真:_______________________

授权代表:___________________

职务:_______________________

乙方:_______________________

地址:_______________________

电话:_______________________

传真:_______________________

授权代表:___________________

职务:_______________________

第一条 前言

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国城市房地产管理法》和其他有关法律、法规的规定,基于:

1、甲方已于_________年_________月_________日依法以招标(或拍卖、行政划拨)方式取得位于_________、编号为_________的地块的土地使用权,该地块的规划用途为______、容积率为_________、计划建筑面积为_________平方米、土地使用权年限自_______年_________月_________日至_________年_________月_________日止、土地使用权证(或用地红线图)编号为____________;

2、乙方是经主管部门批准获得房地产开发企业资质的具有独立法人资格的房地产开发企业;

甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上,签订本合作建房合同。

第二条 合作建房

第三条 建房资金

建房资金预计为人民币__________元,全部由乙方提供,实际建筑成本高于或低于该预计数额的部分由乙方承担和享有。

建房资金指本合同生效后至房屋经验收合格且甲方取得房地产证时止所需的一切成本、费用。该建房资金不包括甲方因招标、拍卖方式取得土地使用权而应缴的土地使用费或因划拨方式取得土地使用权而应补缴的地价款。

第四条 报批手续

除按规定应由双方共同办理的报批手续外,包括本合同在内的所有报批手续均由乙方负责办理,但甲方有义务协助乙方办理报批手续,包括毫不迟延地提供甲方持有的所需材料。

第五条 设计、建筑

工程设计和建筑的招标、施工监督由甲方负责,但按本合同第条约定产权应分给甲方部分的设计图纸须经甲方书面认可后方可报批并实施。

工程设计的招标工作应在本合同生效后第____天内完成,整个建筑工程应在本合同生效后第 天内开工,并在第____个月内完成竣工验收工作。

第六条 产权分成

全部建筑的产权由甲、乙双方按下列方式或比例分成:甲方拥有____栋____层房屋的产权,乙方拥有____栋____房屋的产权。

乙方应在工程竣工验收合格后_____日内办理完甲方应分得产权部分房屋的房地产证。

第七条 违约责任

1、如乙方未能按本合同第五条第二款的约定时间完成工程设计的招标工作、或在本合同生效后第____天内开工、或在第____个月内完成竣工验收工作,甲方有权解除合同,并有权要求乙方赔偿损失。

2、除因甲方的原因造成延误外,如乙方未能按第六条第二款约定的时间办好房地产证,乙方应按主管部门发布的指导租金价格向甲方支付违约金。

3、如因甲方的原因造成报批手续或工程的延误,当拖延时间在____个月以内时,乙方有权要求甲方应按主管部门发布的指导租金价格向乙方支付违约金;当拖延时间超过三个月以上时,乙方有权解除合同,并有权要求甲方赔偿损失。

第八条 争议解决

凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,双方应友好协商,协商不成,应提交中国国际经济贸易仲裁委员会深圳分会,按照申请仲裁时该会实施的仲裁规则进行仲裁,仲裁裁决是终局的,对双方均有约束力。

第九条 合同生效

本合同自政府主管部门批准后生效。

甲方:_______________________

授权代表(签字):___________

乙方:_______________________

授权代表(签字):___________

日期:_______________________

地点:_______________________

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