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医方当事人基本情况
医方当事人单位名称：_________________地址：______________
法定代表人姓名：_________________职务：_________________电话：______________
委托代理人姓名：_________________职务：_________________电话：______________
二、申请调解的纠纷事实
三、申请调解的争议要点及理由
四、申请调解的赔偿金额
特申请_______________地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：_________________
申请日期：_________