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甲方：
乙方：
甲、乙双方当事人就于 ______年_______月_____日意外受伤一事，依照《劳动法》、《劳动合同法》、《工伤保险条例》及国家、浙江省、杭州市的有关法律和劳动法规，本着实事求是的`精神，共同协商一致，达成以下协议：
一、甲方于 ______年_______月_____日，于因受伤；经医院诊断，受伤情况为。甲方于_______ 年_______ 月_______ 日至_______ 年_______ 月_______ 日住院治疗，目前情况。目前已产生医疗费____元，已全部由乙方支付。
二、经甲、乙双方协商，乙方支付甲方停工留薪期工资、护理费、交通费、一次性伤残就业补助金、医疗费、伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、劳动能力鉴定费、后续医疗费等相关工伤补偿费用共计 ____元。
三、除上述工伤补偿费用之外，乙方另行补偿甲方 ____元。除本协议第二条、第三条补偿款之外，甲方不得再向乙方主张工资、工伤、社保等相同或者类似权利，甲、乙双方不存在其他任何工伤、劳动争议等纠纷。
四、本协议自双方签字或者盖章后生效。本协议签订后乙方支付款项前，甲方应向乙方提交乙方要求的全部工伤保险理赔资料并撤回劳动争议仲裁申请。自本协议生效之 日起个工作 日内乙方向甲方付清本协议第二条、第三条所列的款项共计 ____元。
五、甲、乙双方已充分阅读并了解本协议内容，甲、乙双方均明确本协议系双方真实意思表示，自愿遵守。任何一方不得以显失公平、情势变更或者类似理由主张本协议无效或者主张撤销。本协议双方均自愿遵守。任一方违反本协议约定，需支付违约金____ 元。
本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份，具有同等法律效力。
甲方：（盖章）乙方：（签字按手印）
_______ 年_______ 月_______ 日