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申请人:姓名(或用人单位名称)、性别、地址、职务(岗位)
法定代表人:职务
委托代理人
被申请人:姓名、性别、地址、职务(岗位)
法定代表人:职务
委托代理人:
(事由)
上列双方因xxxx引起争议,申请人xx于x年x月x日向本调解委员会提出请求,经本会主持调解,双方协商,自愿达成协议如下:
(协议内容)
1、 xxxxxxxxx。
2、xxxxxxxxx。
3、xxxxxxxxx。
双方当事人(签名)
调解委员会主任(签名)
劳动争议委员会(公章)
年月日