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申请人：姓名（或用人单位名称）、性别、地址、职务（岗位）
法定代表人：职务
委托代理人
被申请人：姓名、性别、地址、职务（岗位）
法定代表人：职务
委托代理人：
（事由）
上列双方因xxxx引起争议，申请人xx于x年x月x日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
（协议内容）
1、 xxxxxxxxx。
2、xxxxxxxxx。
3、xxxxxxxxx。
双方当事人（签名）
调解委员会主任（签名）
劳动争议委员会（公章）
年月日