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甲方：
乙方：
一、赡养内容
1、被赡养人何____自愿与被赡养人______在____镇花园村新农组共同生活。
2、被赡养人______的生活等一切费用由其俩儿子______和______共同承担，与______、______无关。
3、被赡养人何____的生活费由其子______、______共同负担，每人每年各付人民币为3000元，共计6000元。此赡养费分正月和腊月两次付清。
4、如果被赡养人何____生病需住院治疗，其费用均由其俩儿子______和______共同承担。与被赡养人______的俩子______、______无关。
5、被赡养人何____终老的`所需一切费用也全部由其子______、______承担，与被赡养人______的.俩子______、______无关。
二、附则
1、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日。
2、赡养人不执行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。
3、本协议由村（居）委会监督执行。
4、本协议可经司法公证。
5、本协议一式三份，赡养人、被赡养人、村（居）委会各执一份。
甲方：
乙方：
日期：