千文网小编为你整理了多篇相关的《签定双向转诊协议书(范文五篇)》，但愿对你工作学习有帮助，当然你在千文网还可以找到更多《签定双向转诊协议书(范文五篇)》。
第一篇：医院双向转诊协议书
人民医院双向转诊协议书
甲方： 医院(社区卫生服务中心)
乙方： XX区人民医院
为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：
一、甲方(合作医院)责任：
1、合作医院医生要熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格;
2、合作医院医生要协助病人选择合适的专家和检查项目;
3、遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议人民医院，不得索取任何费用;
4、合作医院上转病人要填写《合川人民医院与合作医院双向转诊单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，由经治医师签字并加盖公章;
5、危急重症患者上转时，需派专人护送并向接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料。
二、乙方(XX人民医院)责任：
1、成立双向转诊服务部，建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码 ，保证24小时连续服务;
2、下转病人时要填写《合川人民医院双向转诊单》，注明患者的治疗情况及下一步的治疗康复计划，加盖公章(或诊断专用章)后转回原合作医院;
3、对甲方转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊;
4、对甲方上转来的患者实行“免收挂号费;CT、核磁共振检查费减免10%;化验检查费减免10%;治疗费(不含材料费)减免5%;实行优先就诊、检查、交费、取药;优先安排住院;
5、实行资源共享，对甲方转来的患者不作不必要的重复检查;合作医院做不了的检验项目，患者前往人民医院又有困难的，合作医院可按要求留取标本，送往上级医院进行检验;合作医院没有开展但合川人民医院可以开展的检查、检验、门诊治疗项目，合作医院责任医生可以按要求为病人出示检查治疗单并在合作医院缴费后到人民医院进行检查治疗。人民医院每季按病人缴费80%与合作医院结算。
6、定期派出专家到协议社区进行巡诊，协助甲方处理疑难病症。免费为甲方提供进修机会和技术支持;
7、要将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策辑印成册，发至社区医生手中，方便甲方转诊。
协议有效期为 年 月 日至 年 月 日
甲方： (公章) 乙方： (公章)
甲方法人签名 乙方法人签名
年 月 日
协议书怎么写才有效
第二篇：医院双向转诊协议书
精神病双向转诊协议书
为进一步规范重性精神疾病患者的管理，提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级管理的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：
甲方：罗源县精神病医院 乙方：罗源县白塔卫生院
一、甲方(罗源县精神病医院)责任
1、由防保科(重性精神疾病管理科)协调双向转诊工作，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量;
2、对各医疗服务机构转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊;
3、对各医疗服务机构转来的患者实行优先就诊;
4、对各医疗机构上报的疑似精神病患者，罗源县精神病医院要及时派专科医生确诊，需住院的病人，按照《双向转诊管理办法》规定执行。若入院3日后确诊为非精神病，由罗源县精神病医院联系各医疗服务机构将患者送回;
5、对经住院治疗后病情好转且符合下转条件的患者应及时联系患者所属乡镇卫生院或社区服务中心，转回各医疗服务机构进一步康复治疗。下转病人时，由主管医生填写《双向转诊(回转)单》和《出院信息单》，向各医疗服务机构提供患者治疗情况说明，转回各医疗服务机构的后续治疗、康复方案及诊治医生签名等材料。 二、乙方(罗源县白塔卫生院)责任
1、各级精防人员要熟悉罗源县白塔卫生院的基本情况; 2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者家属同意的基础上，有义务将患者转诊至罗源县精神病医院，不得索取任何费用;
3、肇事肇祸患者需在征得家属同意后，联系当地派出所，由派出所工作人员、精防人员及家属一起将患者送至罗源县精神病医院。发生严重药物不良反应的患者转诊时必须谨慎，应第一时间就地处理，转院时需派专人护送，并向接诊医生说明病人病情并提供相关资料;
4、发现疑似精神病人，各医疗服务机构要及时填写《异常行为线索调查表》，并及时报罗源县精神病医院防保科(重性精神疾病管理科)。若出现肇事肇祸现象的疑似精神病人，可在征得家属同意后联系当地派出所，由家属、派出所、各医疗机构精防人员一起将患者送至罗源县精神病医院;
5、上转病人时各医疗服务机构要及时报罗源县精神病医院防保科(重性精神疾病管理科)，并填写《双向转诊(转出)单》，详细填写患者的基本情况等，由转诊医师签字并加盖公章;
6、对上级医院转回医疗服务机构的患者，进行后续治疗和康复指导，做好相关衔接工作。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
本协议有效期： 年 月 日至 年 月 日 甲方:(公章) 乙方:(公章) 甲方负责人签名： 乙方负责人签名：
年 月 日
第三篇：医院双向转诊协议
塔城市人民医院与基层医院或社区医院
双向转诊协议
实施“小病进社区，大病进医院”双向转诊服务是有政府牵头对城市医疗资源进行优化整合的一项重要医改措施。为积极发挥大中型医院人才、技术及设备等方面的优势，利用各基层医院或社区医院的服务功能和网点资源，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：
甲方基层医院或社区卫生服务机构：医院 乙方协作医疗机构： 塔城市人民医院
一、甲方责任
1、医生要熟悉转诊医院的基本情况，专家特长、常用检查项目及价格，协助和指导病人选择合适的专家和检查项目；
2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议医院，不得索取任何费用；
3、甲方向乙方上转病人时认真填写双向转诊单，注明初步诊断，基本病情，经治医生签名后，医务科盖章后方可转诊。
4、双向转诊单分存根联与转诊联，患者转诊时需持转诊单就诊，存根栏由医务科留存。
5、对于急诊重病人转诊时应谨慎，须第一时间就地抢救处理，转院时派专人护送，并向接诊的医生说明病情，同时提供相关的检查治疗资料。
6、对需要进行特殊检验或大型医疗设备检查的病人可向乙方预约诊疗服务机构进行电话预约，并将预约的检查日期和检查前的各项准备工作及时准确告知患者。病人持基层医院或社区医生开具的检验或检
查单，直接到乙方门诊部划价收费后，进行检验或检查（免挂号和诊查费）。
二、乙方责任
1、乙方设专人负责接待由甲方上转病人的相关接诊服务，认真填写《双向转诊登记表》，开通绿色通道，及时安排转诊病人至相应的病区住院或相应的科室门诊就诊。
2、乙方对甲方上转的病人进行相应的诊断治疗，在此期间专科医生有义务接受甲方医生的咨询，将病人的诊疗情况反馈甲方医生。
3、当病人诊断明确、病情稳定后进入康复期，乙方专科医生填写双向转诊单，并向甲方说明病人诊疗过程、继续治疗的建议和注意事项，及时将病人转回甲方医院。必要时接受再次转诊。
4、乙方将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至基础医院或社区医生手中，方便基层医院或社区卫生服务机构医生转诊。积极为基层医院或社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，基层医院或社区机构可按要求留取标本，送往乙方进行检验。
三、本协议一式两份，自双方签字或盖章之日起生效，甲乙双方各执一份。
甲方医院转诊联系电话：乙方医院转诊联系电话：甲方：（签字盖章）乙方：（签字盖章）年月日年月日
第四篇：社区医院双向转诊协议书
双向转诊协议书
甲方:
乙方：
根据国家新医改的政策和《浙江省公立医院支援社区卫生服务实施方案》（浙卫发【2007】154号的要求，为进一步提高社区卫生服务机构的治疗管理水平和医疗资源利用效率，实行分级诊治的原则，逐步形成“小病进社区、大病转医院、康复回社区、健康进家庭”的新格局，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：
一、甲方责任：
1、熟悉乙方的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格。
2、协助上转病人选择合适的专家和检查项目。
3、如上病人上转，由社区责任医生详细填写《双向转诊单》，如患者的基本情况、诊疗用药情况等，签字并加盖公章。
4、危急重症患者上转时，需派专人护送并向 医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料。
5、转诊中，不得向转诊病人索取转诊手续费。
6、负责上转病人的甄别工作。
二、乙方责任：
1、成立社区卫生服务科或指定专部门负责双向转诊、技术支援、牵手社区等管理工作。
2、下转病人时，认真填写《双向转诊单》，注明患者的治疗情况及下一步的治疗康复计划，并加盖诊断专用章，转回原社区医院。
3、认真登记上转病人，由首诊医生按病情需要安排诊治。
4、为上转病人提供优先就诊、检查、交费、取药、住院等服务，免挂号费。
5、根据病情需要进行诊疗，避免重复检查；甲方未开展的项目，可按要求留取标本后，送往上级医院检验或由甲方责任医生按要求开具检查单到乙方缴费后进行检查治疗。
6、医院简介、特色、专家特长、大型设备拥有情况等编印成册，发至甲方，以方便甲乙方转诊。
三、未尽事宜，双方协商解决。
四、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。
五、本协议有效期：年月日至年月日。
甲方签字（公章）：乙方签字（公章）：
签定时间：签定时间：
第五篇：医院双向转诊协议书
合川人民医院双向转诊协议书
甲方： 医院(社区卫生服务中心)
乙方： 合川区人民医院
为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：
一、甲方(合作医院)责任：
1、合作医院医生要熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格;
2、合作医院医生要协助病人选择合适的专家和检查项目;
3、遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议人民医院，不得索取任何费用;
4、合作医院上转病人要填写《合川人民医院与合作医院双向转诊单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，由经治医师签字并加盖公章;
5、危急重症患者上转时，需派专人护送并向接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料。
二、乙方(合川人民医院)责任：
1、成立双向转诊服务部，建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码 ，保证24小时连续服务;
2、下转病人时要填写《合川人民医院双向转诊单》，注明患者的治疗情况及下一步的治疗康复计划，加盖公章(或诊断专用章)后转回原合作医院;
3、对甲方转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊;
4、对甲方上转来的患者实行“免收挂号费;CT、核磁共振检查费减免10%;化验检查费减免10%;治疗费(不含材料费)减免5%;实行优先就诊、检查、交费、取药;优先安排住院;
5、实行资源共享，对甲方转来的患者不作不必要的重复检查;合作医院做不了的检验项目，患者前往人民医院又有困难的，合作医院可按要求留取标本，送往上级医院进行检验;合作医院没有开展但合川人民医院可以开展的'检查、检验、门诊治疗项目，合作医院责任医生可以按要求为病人出示检查治疗单并在合作医院缴费后到人民医院进行检查治疗。人民医院每季按病人缴费80%与合作医院结算。
6、定期派出专家到协议社区进行巡诊，协助甲方处理疑难病症。免费为甲方提供进修机会和技术支持;
7、要将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策辑印成册，发至社区医生手中，方便甲方转诊。
协议有效期为 年 月 日至 年 月 日
甲方： (公章) 乙方： (公章)
甲方法人签名 乙方法人签名
年 月 日
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