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甲方车主:_________身份证号:_________
甲司机:_________身份证号:_________
乙方车主:_________身份证号:_________
乙方司机:___________身份证号:_________
_____年_____月_____日晚_____时,甲乙方两辆车发生交通事故。由于甲方闯红灯对本次事故负主要责任。事后,事故当事人双方达成如下协议:
一、甲乙双方此协议是双方经平等协商、互谅互让的真实意思,双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。
二、双方达成协议如下:
1、甲方向乙方一次性支付此次事故造成车辆、误工等经济损失费用共计:___________元整(¥___________元整)。双方均承诺以上赔偿总额是自愿且符合国家法律规定的,乙方承诺不再提起任何与本案有关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利,事后再发生一切费用与甲方无关,甲方均不再负任何法律责任。
2、乙方提出出面办理双方车辆保险理赔,理赔金额返还甲方。
3、关于事故处理罚款甲方负责,提取车辆发生的费用由甲方负责。
4、乙方车上受伤人员发生的费用和事情的处理由乙方出面办理。若保险理赔金额不够,余额由甲方负责。
三、本协议的.所有条款均是双方共同协商议定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,双方需在协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即生效,本案纠纷即时完结。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同,受法律保护,,双方在协议书中的承诺单方违背无效。
四、本协议一式二份,甲乙双方各执一份均是协议正本,具有同等法律效力。
甲方签字:___________
乙方签字:___________
_____年_____月_____日
事故时间________________年___月___日___时___分
事故地点________________
a 姓名________________
驾驶证档案编号或住址________________
电话________________
交通方式________________
车号______________
保险公司名称或保险凭证号____________
b 姓名________________
驾驶证档案编号或住址________________
电话________________
交通方式________________
车号______________
保险公司名称或保险凭证号____________
事故事实:
当事人a由___向___行驶,当事人b由___向___行驶。因当事人a___有《通告》第八条第___项过错行为,当事人b___有《通告》第八条第___项过错行为,造成a车_________位置与b车____________位置接触。
当事人签字:a____________; b ____________
赔偿协议:
1、 当事各方共同驾事故车辆到a方保险公司办理索赔手续。
2、 当事人a同意______日内将当事人b车修复。
3、当事人a同意赔偿当事人b事故损失费_______________元(大写); 付款情况_________。
当事人签字:a____________ ; b____________。
说明:
1、撤除现场前,当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。
2、撤除现场后,协商赔偿事宜。达成赔偿协议后,当事人签名确认。
3、当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场,或者协商赔偿事宜未达成协议的,应当迅速报警等候处理。
4、当事人未达成协议或达成协议一方不履行的,另一方当事人可持本《当事人自行解决协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。
甲方(肇事方):___________________
乙方(受害方):___________________
丙方(受害方):___________________
丁方(保险公司):___________________
一、 交通事故基本情况
1、事故经过:___年_月_日,发生了___驾驶___车辆在____________路段和___驾驶___(车牌号为___)相撞致______________的`道路交通事故。后____交警队赶赴现场处理,制作了事故现场图,扣留了双方车辆以备进一步调查。
2、___交警队对该事故的认定情况:___交警队在查明事实的基础上,作出如下认定。______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定,是发生事故的主要原因,应承担此事故的主要责任;___违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定,是发生事故的次要原因,应负此事故的次要责任;乘车人___无责任。
二、甲乙丙丁四方根据交警队的事故认定,在交警队的主持下,按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议:
1、经双方确认,本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下:
(1)甲方车辆维修费及其他杂费___元(人民币,以下同);___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。
(2)乙方车辆维修费及其他杂费___元;___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。
(3)丙方(乘车人)___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计___元。
(4)以上费用共计___元。
2、经双方协商,由甲方承担上述费用的60%,计___元;乙方承担上述费用的40%,计___元;甲方在扣除自身损失费用外,尚需支付乙方___元;支付丙方___元。
3、丁方需承担甲方所需赔付费用的80%,承担乙方所需赔付费用费用的75%,丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付,并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。
4、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。
5、甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜,及时提供丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。
5、本协议履行完毕后,除本协议另有规定外,甲乙丙三方的赔付责任即算完毕,其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。
6、如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化,治疗费用大大超过本协议预计,超出预计1万元以内,由伤者自行负责,1万元以上费用由伤者出具
省级医院证明(包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等)及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据,可另行找甲乙责任方赔付,由甲乙方按照本协议确定的赔付责任标准(即甲方60%、乙方40%)分担赔付。
三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。
四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷,可先协商,协商不成,可提交_________仲裁委员会仲裁。
五、本交通事故协议书范文共四页,一式五份,协议各方各一份,______交警队一份存档备查。
甲方: 乙方:
年 月 日 年 月 日
丙方: 丁方(公章):
年 月 日 年 月 日
甲方:_____
乙方:_____
_____年_____月_____日_____时_____分,甲方_____驾驶_____拖拉机与乙方_____驾驶的_____两轮摩托车在红花乡房溜村北100M路段发生相撞导致交通事故,造成乙方_____受伤,摩托车损害。经临沂市局交通警察支队郯城大队第_____号《交通事故认定书》认定:双方负同等责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:
一、甲方_____自愿赔偿给乙方_____各项损失共计壹万元人民币(包括已经支付的7000元)。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的3000元。
四、本协议所涉及的'赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
甲方:_____乙方:_____
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
甲方:
乙方:
20____年10月15日16时,韦xx驾驶皮卡小货车(内乘黄xx)由xx往xx方向至xx路段时,车辆与横穿公路的曹xx相撞,造成曹xx抢救无效死亡。现韦xx(甲方)与曹xx的三名近亲属(乙方)就曹xx死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商达成如下协议:
一、甲方一次性支付给乙方三名近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计4.8万元(肆万捌仟元整)(未包括丧葬费及医疗费,丧葬费壹万捌仟元已经在本协议签定前由甲方韦xx通过交警支付给了乙方,另医疗费己由甲方韦xx结清)。
二、甲方先将上述___________元于本协议签订后3日内汇入乙方三人共同指定的银行帐号,剩余部分___________元待乙方协助甲方办理完成相关保险理赔手续后三日内汇入指定帐号。___________指定户名为:___________指定帐号为:
三、曹xx(乙方)的三名近亲属只到场二人为___________及___________,因另一人__________未到场,上述费用汇入乙方指定帐户后,由乙方_________________________代表三人内部自行分配、处理,所引起的一切纠纷由__________全权负责,其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由再就曹死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行上述汇款义务后,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议是双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示、公平、合理。本协议为一次性终结处理协议,
七、本协议由甲乙双方共四人签字后生效。本协议一式四份,甲乙双方每人各执一份,其中未到场的_____________________由_____________________代签,因此而引起的`任何纠纷由_____________________全部负责。
甲方姓名:_____
身份证号码_____
乙方姓名:_____
身份证号码:_____