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甲方：__________ (肇事者)
委托代理人：__________
乙方：__________ (受害方)
委托代理人：__________
_____年_____月_____日_____时左右，甲方驾驶_____号_____车，在_________________________ 处发生道路交通事故，导致_____不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：_____
甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币(大写)：__________圆整(_____元整)。
死者_____ 的尸体由其家属自行安葬。
上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的'方式、后果与甲方无任何关系。
乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。
根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。
本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。
本协议一式 份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。
甲方：__________
乙方：__________
见证方：__________
签约日期：__________年_____月_____日