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_公(__)治调字[20__0]第__号
主持人:___单位:及职务:__派出所所长
调解地点:__公安局__派出所
当事人:_________,性别:_____,年龄:_______,身份证件及号码:_________,工作单位及职业:_________,家庭住址:___________
调解见证人姓名:____________,家庭住址:______________,联系方式:__________________
主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等):
2010年4月5日10时许,___因___欠其商店的货款,便到同妻子___到其工作的'场所,催要欠款,后因话不投机,___就将___头部打伤,致___受伤住院。
经调解,双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等):
一、___自愿向一次性赔偿___医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币____元整。
二、___应将___所欠的货款_____元整立即归还(从赔偿费用中扣除),___表示同意。
三、自本议之日起,双方要相互谅解,搞好团结,不得在纠缠此事,如有违约,后果自负。
本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的,公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚,被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。
本协议书一式三份,双方当事人各执一份,调解机关留存一份备查。
当事人意见:签名(盖章):________
当事人意见:签名(盖章):________
主持人签名:______________
见证人签名:______________
(公安机关印章)
_____年___月__日
当事人:
申请人:
被申请人:
纠纷简要情况:20__年12月15日晚7时左右,陈某某在拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。 经调解,自愿达成如下协议:
1)由郑某某承担所有的医疗费用;
2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;
3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限:
1)本协议签定之时,由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。
2)在20__年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的'医疗费用。本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)
调解员(签名)
____年____月____日