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当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):
申请人:陈某某,男,__年__月__日出生,汉,现住__市__区__镇__村__组。职业:拉丝厂操作工。
被申请人:郑某某,男,__年__月__日出生,汉,现住__市__区__镇__村__组。职业:拉丝厂经营者。
纠纷简要情况:__年12月15日晚7时左右,陈某某在拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。 经调解,自愿达成如下协议:
1)由郑某某承担所有的医疗费用;
2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;
3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限:
1)本协议签定之时,由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。
2)在20__年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。
本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章) 调解员(签名)
__年__月__日 __年__月__日
甲方:___性别:_民族:_年龄:__身份证号:____户口所在地:_市 _县 _镇 _村 _号 户口性质:___联系电话:___
乙方:___性别:_民族:_年龄:__身份证号:____户口所在地:_市 _县 _镇 _村 _号 户口性质:___联系电话:___
依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释,甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上,乙方本着人道主义和和谐社会等原则,对于公历________ 年____月____日发生的人身意外伤害事件,在经过____医院治疗(乙方已支付住院费、交通费、生活费等共计人民币__________元,大写:)痊愈的基础上,双方自愿达成如下协议:
一、合作医疗费由甲方报销受益。本协议签订后 _日内,乙方同意一次性再支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币_元(大写:),甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利的主张。
二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
五、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
六、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方(签字):___
乙方(签字):___
证明人:______
(村级以上)村民调解委员会(公章):
调解委员签字:
__年 _月 _日
甲方: 身份证号码:
乙方: 身份证号码:
经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就20 年11月16号在化学楼523室打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:
一、甲方愿全额支付乙方首次治疗的医疗费、手术费等费用,此赔偿款由甲方直接以现金形式当面支付给乙方,医疗保险和商业保险报销后全部退还给甲方。
二、甲方愿赔偿乙方误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等费用 元。
三、如若乙方首次治疗未果还需下一次治疗,甲方还应全额支付乙方二次治疗医疗费、手术费等费用,医疗保险和商业保险报销后全部退还给甲方。
四、如若乙方治疗后恢复效果不佳,仍有明显的伤残,甲方还应进一步赔偿乙方精神抚慰金 元。
五、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的'方式及后果不再与甲方有任何关系。
六、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
七、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
八、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
九、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
十、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式三份,双方和见证人各执一份,经双方签字并捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。
十一、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方:(签字) 乙方:(签字) 见证人:
年 月 日 年 月 日 年 月 日
甲方:
乙方:
在甲方保安员于 商场门口处对乙方人身造成伤害后,甲方代表肇事保安员与乙方充分协商后,就刑事责任和民事赔偿相关事宜与乙方达成和解,在双方真实意思表示的基础上达成如下协议:
一、乙方因甲方保安员的伤害行为而产生的`所有费用(包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、后续治疗费和整容费等),双方同意不经伤残鉴定,由甲方一次性向乙方赔偿捌万叁仟(83000.00)元整(包括甲方先前所垫付的医药费壹万伍仟元)。
二、甲方于本协议签订之日起七日内将剩余赔偿款陆万捌仟(68000.00元)元整,以转账方式转至乙方指定账户(乙方指定账号为),即为付款义务履行完毕。
三、乙方对甲方保安员的伤害行为表示谅解,向公安机关申请撤案,并不再追究其刑事责任,同时自愿放弃提起刑事附带民事诉讼的权利。
四、乙方确认并同意不再追究甲方和相关人员及郧阳师范高等专科学校的任何责任(包括刑事责任和民事责任),甲方赔偿到位后因本次事件导致的一切后果均由乙方承担,并且此后不再以任何理由主张权利。
五、本协议一式五份,在甲方将上述赔偿款支付到位后产生法律效力,赔偿不到位,则本协议没有生效。甲、乙双方各执二份,交公安机关备案一份。
甲方: 乙方:
代理人:
年 月 日 年 月 日
甲方:______________身份证号码:___________
乙方:______________身份证号码:___________
兹因甲、乙双方在施工过程中,双方发生打斗,现经双方协商一致,(甲方)与(乙方)在打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币_______________元.(大写:________________元整)
二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方:_______________(签字)乙方:_______________(签字)
签订日期:________年________月________日签订日期:________年________月________日
甲方:
乙方:
纠纷简要情况:20xx年12月15日晚7时左右,陈某某在拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。 经调解,自愿达成如下协议:
1)由郑某某承担所有的医疗费用;
2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;
3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的'方式、地点、期限:
1)本协议签定之时,由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。
2)在20xx年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。 本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。
甲方:
乙方:
日期: